Приложение 3. Акт обследования помещения

Приложение 3
к административному регламенту

Акт
обследования помещения

N ___________________
		(дата)

____________________________________________________________________ ______________

(месторасположение помещения, в том числе наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________________________

____________________________________________________________________ ______________,

(кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя ____________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _________________________________________________________________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов __________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица, наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания, оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия _________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________.

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________.

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ _____________.

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и

специализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

	Председатель межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	Члены межведомственной комиссии
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)
	(подпись)		(ф.и.о.)