Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Администрации

муниципального образования

Куркинский район

Ф.И.О._______________________________

____________________________________

паспорт: серия ____________ N _________

когда и кем выдан _____________________

_____________________________________

_____________________________________

проживающего(ей) по адресу: ____________

_____________________________________

_____________________________________

телефон ______________________________

Заявление

Прошу выдать заверенную копию (выписку из) постановления (распоряжения) Администрации муниципального образования Куркинский район от N ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(название постановления (распоряжения)) в ______ экземплярах.

(В заявлении необходимо указать причину запроса).

Даю согласие на использование своих персональных данных в рамках предоставления муниципальной услуги.

Даю согласие на проверку сведений, указанных в подаваемых мной документах, в рамках предоставления муниципальной услуги.

	Дата _____________________
	Подпись __________________