Приложение N 1. Образец заявления для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Приложение N 1
к административному регламенту

Образец заявления
для лиц, не достигших возраста восемнадцати лет

Главе Администрации

муниципального образования

_________________________________

_________________________________

Ф.И.О. (полностью)

_________________________________

_________________________________

Адрес регистрации

_________________________________

Контактный телефон

________________________________

Гражданство

_________________________________

паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)

Заявление

Прошу разрешить мне вступить в брак с

,

фамилия, имя, отчество полностью

проживающим(ей) по адресу ____________________________________________________________, так как нахожусь с ним (с ней) в фактически сложившихся брачных отношениях:

в случае, если возраст заявителя составляет от 14 до 16 лет

ожидаем появление ребенка

имеем общего ранее рожденного ребенка

(отметить необходимое)

в случае, если возраст заявителя составляет от 16 до 18 лет

(указать причину)

Я родилась(лся)

.

(дата рождения (число, месяц, год)

Я,

даю согласие на обработку и использование персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных документах. Согласие на обработку персональных данных дается в целях получения муниципальной услуги.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1.

На ____ л.

2.

на _____ л.

3.

на _____ л.

4.

на _____ л.

5.

на _____ л.

Полноту и достоверность предоставленных сведений и информации подтверждаем(ю).

_______________________

дата

подпись