Приложение N 1. Заявление на предоставление разрешения на осуществление земляных работ на территории муниципального образования Камынинское Плавского района

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
на предоставление разрешения на осуществление земляных работ на
территории муниципального образования Камынинское Плавского района

N _____________

(номер ордера при продлении, переоформлении)

Заказчик (застройщик, собственник, балансодержатель, эксплуатационная организация)___________________________________________________________

(полное наименование организации)

____________________________________________________________________ __

(адрес) ___________________________________ (телефон)___________________

ОГРН ______________________________________ ИНН _____________________

(банковские реквизиты)

Генподрядчик

(подрядчик) ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(полное наименование организации)

(адрес) ___________________________________ (телефон) __________________

ОГРН ______________________________________ ИНН _____________________

(банковские реквизиты)

Технический заказчик

____________________________________________________________________ __

(полное наименование организации)

(адрес) ___________________________________ (телефон) __________________

ОГРН ______________________________________ ИНН _____________________

(банковские реквизиты)

Обозначить вид выполняемых работ

1	Строительство и реконструкция объектов капитального строительства			13	Инженерно-геологические изыскания (скважины, шурфы)
2	Прокладка инженерных коммуникаций к объектам капитального строительства			14	Ремонт фасадов зданий и сооружений
3	Капитальный ремонт зданий, сооружений			15	Благоустройство, озеленение, рекультивация территорий
4	Перепланировка, переоборудование нежилых зданий и сооружений			16	Реконструктивные работы на фасадах зданий нежилого назначения
5	Ремонт инженерных коммуникаций и сооружений			17	Установка опор освещения, контактной сети, надземных сетей и коммуникаций
6	Снос зданий и сооружений			18	Археологические изыскания
7	Устройство, реконструкция светофорных объектов, установка опор дорожных знаков и указателей			19	Прокладка инженерных коммуникаций к существующим (эксплуатируемым) зданиям и сооружениям
8	Ремонт дорог и элементов их обустройства			20	Реставрация, ремонт, приспособление объектов культурного наследия
9	Локальные мероприятия по реконструкции улично-дорожной сети			21	Ремонт трамвайных путей
10	Аварийный и предаварийный ремонт инженерных коммуникаций и сооружений			22	Установка (ремонт, замена) ограждений, ворот, шлагбаумов
11	Установка опор информационных и рекламных конструкций			23	Прокладка (проводка) надземных коммуникаций (трубопроводов, сетей электроснабжения, освещения, связи, радио и телевидения)
12	Возведение, установка некапитальных объектов			24	Использование территорий (устройство парковок, площадок для складирования и размещения временных объектов)
Наименование проекта
Объект и его назначение
Адрес объекта
Наименование и объем земляных работ по обустройству мест проведения работ
Срок выполнения работ с				по
В том числе работы по улице(м) ________________________________ производятся с занятием проезжей части и тротуаров:
	Проезжая часть
наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с				по
наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с				по
наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с				по
	Тротуар
наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
		с				по
наименование улицы (частичное занятие, пересечение) нужное подчеркнуть
с				по

График и схема работ прилагаются.

Разрешительная документация:

(указать наличие разрешительной и правоустанавливающей документации)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Обязательства заказчика

Объект обеспечен проектно-сметной документацией и финансированием.

Производство работ согласовано с заинтересованными организациями.

Гарантирую соблюдение установленного порядка и сроков выполнения работ.

В случае нарушения предупрежден об административной ответственности в

соответствии с действующим законодательством.

М.П. _________________________________________________________________

(подпись) (расшифровка подписи, должность)

Заявку принял _________________________________________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель, ответственный за подготовку ордера

____________________________________________________________________ __

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

Оформлено разрешение N

Дата начала работ

Дата завершения работ

Для получения услуги прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

5. __________________________________________________________________

6. __________________________________________________________________

7. __________________________________________________________________

8. __________________________________________________________________

* Конечный результат предоставления услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение о приостановлении предоставления услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

* Решение об отказе в предоставлении услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

___________/_________

М.П. (подпись)

__________ __________/__________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося
за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных необходимых для предоставления муниципальной услуги, при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)

Лист согласования условий производства работ

1. Начальник Сектора по земельным и имущественным отношениям администрации МО Камынинское Плавского района (с. Камынино, ул. Советская, д. 16) ________________________________________________________________

2. МУП "Водопроводно-канализационное хозяйство" (г. Плавск, ул. Коммунаров, д. 45) ________________________________________________________________

3. "Плавский РЭС" ПО "Суворовские электрические сети" филиал "Тулэнерго" ПАО "МРСК Центра и Приволжья" (г. Плавск, ул. Заводская, д. 38) ______________________________________________________________________

4. РЭС "Плавскрайгаз" филиала ОАО "Газпром Газораспределение Тула" в г. Щекино (г. Плавск, ул. 10-й Армии, д. 87) ___________________________________

5. ООО "Ресурс Плавск" (г. Плавск, ул. Октябрьская, д. 36-а) ______________________________________________________________________

6. ЛТЦ г. Плавск Тульского филиала "Ростелеком" (г. Плавск, ул. Коммунаров, д. 37) __________________________________________________________________

7. Тульский центр технической эксплуатации ОАО "Ростелеком" (г. Тула, Новомосковское шоссе, д. 12) ____________________________________________

8. Сектор технического учета Тульского филиала ОАО "Ростелеком" (г. Тула, пр-т Ленина, д. 22) _____________________________________________

9. Секторение Государственной инспекции безопасности дорожного движения МОМВД России "Плавский" (г. Плавск, ул. Геническая, д. 18-а)

____________________________________________________________________ __