Приложение N 3. Согласие субъекта представителя персональных данных на обработку персональных данных

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги "Признание
садового дома жилым домом и жилого дома
садовым домом в муниципальном образовании
Камынинское Плавского района"

Главе администрации муниципального образования

Камынинское Плавского района

от_________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

Зарегистрированного по адресу:

___________________________

_________________________________

Согласие
субъекта представителя персональных данных
на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных)

Документ, удостоверяющий личность, ___________ серия ______ N ______________

выдан "___"_________ ___г. _______________________________________________________

(кем выдан)

____________________________________________________________________ _____________,

действующий(ая) __________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия)

____________________________________________________________________ ___________,

в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ (редакция от 25.07.2011) "О персональных данных" выражаю согласие на обработку представленных персональных данных: фамилии, имени, отчества, адреса, данных документа, удостоверяющего личность _____________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ___________________________________

(Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

____________________________________________________________________ ______________

(серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи и выдавший орган)

____________________________________________________________________ ______________

для достижения следующих целей:_______________________________________________________

Я даю согласие на следующие действия с персональными данными моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) будут ограниченно доступны руководителям и специалистам Администрации муниципального образования Камынинское Плавского района, расположенного по адресу: Тульская область, Плавский район, с. Камынино, ул. Советская, д. 16, исключительно в целях обработки персональных данных с соблюдением законодательства Российской Федерации.

Я информирован(а) о том, что настоящее согласие действует в течение установленного законодательством срока хранения персональных данных моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" ___________ 20___ г. _____________ _____________________

дата подпись Ф.И.О.

Согласие принял(а) "_____"_______20__ г. ___________ ___________________

дата подпись Ф.И.О. специалиста