Приложение N 2. Акт проверки Департаментом инвестиционного развития Смоленской области

Приложение N 2
к Порядку утвержденному приказом
Департамента инвестиционного
развития Смоленской области
от 23.10.2017 N 316-01/01

ДЕПАРТАМЕНТ ИНВЕСТИЦИОННОГО РАЗВИТИЯ СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
214008, г. Смоленск, пл. Ленина, д. 1, тел. 20-55-20, 20-55-39
			"__" ____________ 20__ г.
(место составления акта)			(дата составления акта)
			(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
Департаментом инвестиционного развития Смоленской области

По адресу/адресам:
			(место проведения проверки)
На основании:
	(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена		плановая, выездная проверка в отношении:
		(плановая/внеплановая, камеральная/выездная)
(полное наименование инвестора)
Дата проведения проверки:				"___" _____________ 20__ г.
				"___" _____________ 20__ г.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений)
Общая продолжительность проверки:
							(рабочих дней)
Акт составлен: Департаментом инвестиционного развития Смоленской области
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку:
(фамилия, имя, отчество, должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)
При проведении проверки присутствовали:
(ФИО, должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя субъекта инвестиционной деятельности, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки установлено следующее:
Прилагаемые к акту документы:
Подписи лиц, проводивших проверку:
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):
(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя проверяемого субъекта инвестиционной деятельности)
"___" ____________ 20__ г.
									(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:
								(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)