Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку предоставления и рассмотрения

дополнительных заявок по обеспечению

лекарственными препаратами для медицинского применения,

медицинскими изделиями, а также специализированными

продуктами лечебного питания граждан, страдающих

социально значимыми и иными заболеваниями,

предусмотренными Законом Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз

"О социальной поддержке отдельных групп населения

в оказании медицинской помощи в Иркутской области"

             Согласие на обработку персональных данных

Я,

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

              (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

ул. __________________________ дом _______ кв. ________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  в целях обеспечения лекарственными препаратами

для    медицинского    применения,    медицинскими   изделиями,  а  также

специализированными  продуктами  лечебного  питания  граждан,  страдающих

социально  значимыми  и  иными  заболеваниями,  предусмотренными  Законом

Иркутской  области  от  17  декабря  2008  года  N  106-оз  "О социальной

поддержке  отдельных  групп  населения  в  оказании  медицинской помощи в

Иркутской    области"  по  рецептам  врача  (фельдшера)  согласен(на)  на

передачу моих персональных данных, а именно:

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений),  в  соответствии  с

документом, удостоверяющим личность.

     2.   Фамилия,  имя,  отчество  представителя  субъекта  персональных

данных,  в  случае  подачи  согласия  на  обработку  персональных  данных

представителем        гражданина        или    законным    представителем

несовершеннолетнего  либо  недееспособного  лица,  с  указанием  фамилии,

имени,    отчества    (без  сокращений),  в  соответствии  с  документом,

удостоверяющим  личность,  даты  и  места  рождения,  а  также сведения о

документе,    удостоверяющем    личность   представителя  гражданина  или

законного  представителя  несовершеннолетнего  или  недееспособного  лица

(вид  документа,  удостоверяющего  личность, серия и номер документа, кем

выдан    документ,   дата  его  выдачи),  указываются  в  соответствии  с

реквизитами  документа,  удостоверяющего  личность,  а также наименование

документа,    подтверждающего  полномочия  представителя  гражданина  или

законного  представителя  несовершеннолетнего  или  недееспособного  лица