Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Порядку предоставления и рассмотрения

дополнительных заявок по обеспечению

лекарственными препаратами для медицинского применения,

медицинскими изделиями, а также специализированными

продуктами лечебного питания граждан, страдающих

социально значимыми и иными заболеваниями,

предусмотренными Законом Иркутской области

от 17 декабря 2008 года N 106-оз

"О социальной поддержке отдельных групп населения

в оказании медицинской помощи в Иркутской области"

             Согласие на обработку персональных данных

Я,

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О. полностью)

_________________________________________________________________________

              (полностью день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: ___________________________________________

ул. __________________________ дом _______ кв. ________

     В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  в целях обеспечения лекарственными препаратами

для    медицинского    применения,    медицинскими   изделиями,  а  также

специализированными  продуктами  лечебного  питания  граждан,  страдающих

социально  значимыми  и  иными  заболеваниями,  предусмотренными  Законом

Иркутской  области  от  17  декабря  2008  года  N  106-оз  "О социальной

поддержке  отдельных  групп  населения  в  оказании  медицинской помощи в

Иркутской    области"  по  рецептам  врача  (фельдшера)  согласен(на)  на

передачу моих персональных данных, а именно:

     1.  Фамилия,  имя,  отчество  (без  сокращений),  в  соответствии  с

документом, удостоверяющим личность.

     2.   Фамилия,  имя,  отчество  представителя  субъекта  персональных

данных,  в  случае  подачи  согласия  на  обработку  персональных  данных

представителем        гражданина        или    законным    представителем

несовершеннолетнего  либо  недееспособного  лица,  с  указанием  фамилии,

имени,    отчества    (без  сокращений),  в  соответствии  с  документом,

удостоверяющим  личность,  даты  и  места  рождения,  а  также сведения о

документе,    удостоверяющем    личность   представителя  гражданина  или

законного  представителя  несовершеннолетнего  или  недееспособного  лица

(вид  документа,  удостоверяющего  личность, серия и номер документа, кем

выдан    документ,   дата  его  выдачи),  указываются  в  соответствии  с

реквизитами  документа,  удостоверяющего  личность,  а также наименование

документа,    подтверждающего  полномочия  представителя  гражданина  или

законного  представителя  несовершеннолетнего  или  недееспособного  лица

(номер документа, кем выдан документ, дата его выдачи).

     3. Дата рождения.

     4.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  гражданина в

Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС).

     5. Сведения медицинского характера.

     Вышеперечисленные данные передаются:

_________________________________________________________________________

    Ф.И.О. физического лица, адрес оператора, получающего согласие

                   на обработку персональных данных

     Данные  обрабатываются  оператором  в  интересах заявителя смешанным

методом  обработки  (в  том числе автоматизированным), систематизируются,

хранятся    и    передаются  с  использованием  сети  общего  пользования

"Интернет".

     С    условиями    обработки   персональных  данных  ознакомлен(а)  и

согласен(на).  Мое  согласие  на  обработку  персональных данных является

бессрочным  до особого распоряжения, сделанного мною в письменной форме и

представленного оператору, осуществляющему обработку персональных данных.

_____________        _______________          _______________________

    дата                 Подпись                      Ф.И.О.