Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
администрации района
от 22 февраля 2019 г. N 158

                              Ведомость

   продажи месячных социальных проездных билетов на ________ поездок

                                                    (кол-во)

   для проезда в автобусах _________________________________________

                                  (наименование перевозчика)

   по маршруту _____________________________ на ______________ 20___ г.

                (N маршрута, наименование)         (месяц)

N п/п

ФИО пассажира (полностью)

Граждане, имеющие право на приобретение месячных социальных проездных билетов, в соответствии с постановлением Губернатора Владимирской области от 15.06.2010 N 700

Серия и N документа, удостоверяющего право на льготный проезд

Серия и N документа, удостоверяющего личность

Страховой номер индивидуального лицевого счета <*>

Сведения о действии месячных социальных проездных билетов

Действующий тариф, руб./пасс.-км

Полная стоимость билета, руб.

Стоимость реализации билета, руб.

N месячного социального проездного билета

Подпись покупателя

п. 1 - 15 приложения N 1

п. 16 - 21 приложения N 1

п. 22 приложения N 1

Наименование остановочных пунктов, между которыми действует месячный социальный проездной билет

Протяженность участка маршрута между остановочными пунктами

Итого:

     <*> - заполняется после вступления в силу соответствующих  изменений

о требовании данного документа   при   реализации   месячных   социальных

проездных билетов.

______________________    _______________________/_______________________

   (должность лица,              (подпись)              (ФИО)

   осуществляющего

  реализацию месячных

  социальных проездных

      билетов)

"___" __________ 20___ г.