Приложение N 2. Заключение о результатах медицинского освидетельствования граждан, намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление информации,
прием документов органами опеки и
попечительства от лиц, желающих
установить опеку (попечительство)
над определенной категорией граждан
(малолетние, несовершеннолетние)"

                                               УТВЕРЖДЕНА

                                  приказом Министерства здравоохранения

                           Российской Федерации от 18 июня 2014 г. N 290н

                               Заключение

      о результатах медицинского освидетельствования граждан,

 намеревающихся усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство),

         в приемную или патронатную семью детей-сирот и детей,

                     оставшихся без попечения родителей

                     от_______ "___________ " 20_____ г.

     1. Выдано __________________________________________________________

                    (наименование и адрес медицинской организации)

     2. Наименование органа, куда представляется заключение______________

_________________________________________________________________________

     3. Фамилия, имя, отчество___________________________________________

                               (Ф.И.О. лица, намеревающегося усыновить

                                 (удочерить), взять под опеку

                             (попечительство), в приемную или патронатную

                               семью детей-сирот и детей, оставшихся без

                                                     попечения родителей)

     4. Пол (мужской/женский)____________________________________________

     5. Дата рождения____________________________________________________

     6. Адрес места жительства___________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Заключение (ненужное зачеркнуть):

     Выявлено наличие (отсутствие) заболеваний, при наличии которых  лицо

не  может  усыновить  (удочерить)  ребенка,   принять   его   под   опеку

(попечительство), взять в приемную или патронатную семью.

     Председатель врачебной комиссии:____________________________________

                                               (Ф.И.О.)

__________________________ _________________________

      (подпись)                       (дата)

     М.П.