Приложение N 1. Заявление родителей (законных представителей) о приеме в Учреждение

Приложение N 1
к административному регламенту

                                            Директору МБУ ДО ДЮЦ "Гелиос"

                                от_______________________________________

                               (Ф.И.О. родителя (законного представителя)

                                проживающий (ая)_________________________

                                _________________________________________

                                     ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу принять в число учащихся детского клуба_______________________

в объединение____________________________________________________________

моего сына (дочь):

Фамилия (ребенка)________________________________________________________

Имя, отчество____________________________________________________________

Год, месяц, число рождения_______________________________________________

Школа:_________________ класс________________

Классный руководитель____________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Телефон_____________________

Для занятий в объединении________________________________________________

медицинских противопоказаний для данного    вида   занятий нет,   о   чём

свидетельствует представленная мной медицинская справка.

_____________________________

         (подпись)

Документ, удостоверяющий личность предоставлен___________________________

                                                         (подпись)

Сведения о родителях (по согласованию):

Отец: ФИО_________________________________________________________________

Место работы______________________________________________________________

Должность ________________________________________________________________

Телефон домашний____________________служебный_____________________________

Мать: ФИО_________________________________________________________________

Место работы______________________________________________________________

Должность_________________________________________________________________

Телефон домашний____________________служебный_____________________________

     С  Уставом  учреждения,  условиями  приёма  и обучения, лицензией на

право   образовательной  деятельности,  Правилами  внутреннего  трудового

распорядка ознакомлен(а).________________________

                                (подпись)

     В  случае  невозможности  посещения  занятий  (по  болезни, семейным

обстоятельствам  и  др.) обязуюсь предупредить педагога или администрацию

учреждения._________________

               (подпись)

Подпись

Дата заполнения "___"_________20__г.