Приложение N 2. Заявление (для совершеннолетних)

Приложение N 2
к административному регламенту

                                 Директору МБУ ДО ДЮЦ "Гелиос"

                                 от______________________________________

                                             (Ф.И.О. заявителя)

                                 проживающий (ая)________________________

                                 ________________________________________

                    ЗАЯВЛЕНИЕ (для совершеннолетних)

     Прошу принять в число учащихся детского клуба_______________________

в объединение____________________________________________________________

меня_____________________________________________________________________

Фамилия Имя, Отчество

Год, месяц, число рождения_______________________________________________

Место работы/место учебы_________________________________________________

Адрес____________________________________________________________________

Телефон_____________________

Для занятий в объединении________________________________________________

медицинских противопоказаний для данного вида   занятий    нет,   о   чём

свидетельствует представленная мной медицинская справка.

_____________________________

        (подпись)

Документ, удостоверяющий личность:

Паспорт _____________ N _____________________________

              (серия, номер)

Кем выдан________________________________________________________________

Дата выдачи______________________________________________________________

     С  Уставом  учреждения,  условиями  приёма  и обучения, лицензией на

право   образовательной  деятельности,  Правилами  внутреннего  трудового

распорядка ознакомлен(а). _____________________________

                                        (подпись)

     В  случае  невозможности  посещения  занятий  (по  болезни, семейным

обстоятельствам  и  др.) обязуюсь предупредить педагога или администрацию

учреждения._________________

               (подпись)

Подпись

Дата заполнения "___"_________20__г.