Приложение N 4. Заявление-согласие Несовершеннолетнего, оставшегося без попечения родителей, старше 10 лет

Приложение N 4

к Административному регламенту

                                             Главе Архаринского района

                                          от ____________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                                          проживающего по адресу:

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          телефон: ______________________

                            Заявление-согласие                           

            Несовершеннолетнего, оставшегося без попечения               

                         родителей, старше 10 лет                        

Я согласен, чтобы _______________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________ года рождения,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

была моим опекуном (попечителем, приемным родителем) в связи с тем, что

мои родители:

     Мать, ______________________________________________________________

     Отец, ______________________________________________________________

     "__" _________ ____ года _________________

     Заявление написано в присутствии специалиста по опеке и

попечительству

     ___________________________________________________________________

                                   (Ф.И.О.)