Приложение N 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять

Приложение N 2

к Административному регламенту

                                Заявление                                

            гражданина, выразившего желание стать опекуном или           

         попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения        

           родителей, в семью на воспитание в иных установленных         

         семейным законодательством Российской Федерации формах          

     Я, _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)

     Гражданство _______________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность: _________________________________

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

     место жительства ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

     место пребывания ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (адрес места фактического проживания)

 прошу выдать мне   заключение  о возможности быть опекуном (попечителем)

 прошу выдать  мне   заключение  о возможности  быть  приемным  родителем

 прошу передать мне под опеку (попечительство) __________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                    число, месяц, год рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                      число, месяц, год рождения)

     Материальные возможности, жилищные условия,   состояние   здоровья и

характер работы позволяют  мне    взять   ребенка    (детей)    под опеку

(попечительство) либо принять  в семью на воспитание в иных установленных

семейным законодательством   Российской   Федерации формах. Дополнительно

могу сообщить о себе следующее: _________________________________________

_________________