Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 3
к регламенту

                                                    В лицензирующий орган

                Заявление о продлении срока действия лицензии

Дата и N регистрации в органе лицензирования ____________________________

Заявитель _______________________________________________________________

        (наименование и организационно-правовая форма юридического лица,

                                 сокращенное наименование)

Свидетельство о государственной регистрации в качестве юридического лица:

серия __________ N ________от ________ выдано ___________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________________

                                            (юридический адрес)

Место нахождения органа управления юридического лица ____________________

_________________________________________________________________________

телефон ____________, факс ___________, электронная почта _______________

Расчетный счет N ____________ в отделении _______________________________

_______________________________ банка, БИК ______________________________

Кор. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ ________________________________________________

Состоит на налоговом учете в ________________ ИНН _______________________

КПП организации ________________________________

в лице __________________________________________________________________

                    (ФИО., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции от __________ N __________ на срок до _____________

_____________________ ______________ ____________________________

      (должность)        (подпись)             (Ф.И.О)

МП