Приложение N 8. Образец заявления о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

Приложение N 8
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение геодезических, межевых, предупреждающих и иных знаков, информационных табло (стел), флагштоков

_________________________________________________________________

  (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

 _____________________________________________________________________

 (наименование юридического  лица/фамилия,  имя,  отчество  физического

                       лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии  с  постановлением  главы  администрации  (губернатора)

 Краснодарского края от 6 июля 2015 года N 627 "Об установлении Порядка

 и условий  размещения  объектов  на  землях  или  земельных  участках,

 находящихся в государственной  или  муниципальной  собственности,  без

 предоставления  земельных  участков  и  установления     сервитутов на

 территории Краснодарского края" прошу заключить договор на  размещение

 _____________

 (вид объекта)

 _____________________________________________________________________

 на земельном участке, находящемся в государственной или  муниципальной

 собственности.

1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:_____________________________________________________________

 Имя:_________________________________________________________________

 Отчество:____________________________________________________________

 Место жительства:____________________________________________________

 Реквизиты документа,удостоверяющего

 личность:

______________________________________________________________________

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае если

 заявителем является индивидуальный предприниматель):

 Почтовый адрес:______________________________________________________

 Адрес электронной почты:_____________________________________________

 Номер телефона:______________________________________________________

 1.2. Юридические лица:

 Наименование:________________________________________________________

 Место нахождения:____________________________________________________

 Организационно-правовая форма:_______________________________________

 ОГРН:________________________________________________________________

 ИНН:_________________________________________________________________

 Почтовый адрес:______________________________________________________

 Адрес электронной почты:_____________________________________________

 Номер телефона:______________________________________________________

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:_____________________________________________________________

 Имя:_________________________________________________________________

 Отчество:____________________________________________________________

 Место жительства: ____________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

_______________________________________________________________________

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

_______________________________________________________________________

 Почтовый адрес:_______________________________________________________

 Адрес электронной почты:______________________________________________

 Номер телефона:_______________________________________________________

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый номер земельного участка:

________________________________________________________________________

 Кадастровый  номер  квартала  (в  случае  если  земельный   участок не

 сформирован):_________________________________________________________

 Адрес (адресные ориентиры земельного  участка):

_______________________________________________________________________

 Срок  использования земельных участков в связи с размещением

 объекта:______________________________________________________________

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:

_______________________________________________________________________

 Количество объектов:

_______________________________________________________________________

 Обоснование необходимости размещения объекта:

 _____________________________________________________________________

 4. Дополнительные сведения:

 Способ получения результата рассмотрения заявления:

 _____________________________________________________________________

 В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ  "О

 персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

 я,___________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 даю согласие на обработку моих персональных данных

                                                    ____________

                                                     (подпись)