Приложение N 10. Образец заявления о заключении договора на размещение передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, а также сезонных аттракционов

Приложение N 10
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования
город Краснодар муниципальной
услуги "Заключение договора
на размещение объектов на
землях или земельных участках,
находящихся в государственной
или муниципальной собственности,
без предоставления земельных
участков и установления сервитутов"

Образец заявления
о заключении договора на размещение передвижных цирков, передвижных зоопарков и передвижных луна-парков, а также сезонных аттракционов

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. должностного лица, на имя которого подается заявление)

____________________________________________________________________

 (наименование юридического лица/фамилия,  имя,  отчество  физического

                   лица/представителя заявителя)

Заявление

 В соответствии с  постановлением  главы  администрации  (губернатора)

 Краснодарского края от 06.07.2015 N 627 "Об  установлении   Порядка и

 условий  размещения  объектов  на  землях  или  земельных   участках,

 находящихся в государственной или  муниципальной  собственности,  без

 предоставления  земельных  участков  и  установления    сервитутов на

 территории Краснодарского края" прошу заключить договор на размещение

____________________________________________________________________

                              (вид объекта)

 на земельном участке, находящемся в государственной или муниципальной

 собственности.

 1. Сведения о заявителе

 1.1. Физические лица:

 Фамилия:___________________________________________________________

 Имя:_______________________________________________________________

 Отчество:__________________________________________________________

 Место жительства:__________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

___________________________________________________________________

 Сведения о государственной регистрации заявителя в Едином

 государственном реестре индивидуальных предпринимателей (в случае

 если заявителем является индивидуальный  предприниматель):

___________________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.2. Юридические лица:____________________________________________

 Наименование:_____________________________________________________

 Место нахождения:_________________________________________________

 Организационно-правовая форма:____________________________________

 ОГРН:_____________________________________________________________

 ИНН:______________________________________________________________

 Почтовый адрес:___________________________________________________

 Адрес электронной почты:__________________________________________

 Номер телефона:___________________________________________________

 1.3. Представитель заявителя:

 Фамилия:__________________________________________________________

 Имя:______________________________________________________________

 Отчество:_________________________________________________________

 Место жительства: ________________________________________________

 Реквизиты документа, удостоверяющего личность:____________________

 Реквизиты документа, подтверждающего полномочия:

___________________________________________________________________

 Почтовый адрес:

___________________________________________________________________

 Адрес электронной почты:

___________________________________________________________________

 Номер телефона:

 2. Сведения о земельном участке:

 Кадастровый     номер     земельного _____________________________

 участка:

 Кадастровый номер квартала  (в  случае,  если  земельный   участок не

 сформирован): ____________________________________________________

 Адрес (адресные ориентиры земельного участка):

 Срок  использования  земельных  участков  в   связи   с   размещением

 объекта:___________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 3. Сведения об объекте:

 Вид объекта:_______________________________________________________

 Количество объектов:_______________________________________________

 Обоснование необходимости размещения объекта:

 4. Дополнительные сведения:

 Способ получения результата рассмотрения заявления:

 В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О

 персональных данных" в целях рассмотрения настоящего заявления

 я,________________________________________________________________,

      (фамилия, имя, отчество заявителя/представителя заявителя)

 даю согласие на обработку моих персональных данных.

                                      __________________

                                          (подпись)