Вход
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Москвы от 29 апреля 2015 г. N 144 "Об утверждении Регламента ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы" (утратил силу)
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Москвы
от 29 апреля 2015 г. N 144
"Об утверждении Регламента ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы"
ГАРАНТ:
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Москвы от 29 декабря 2016 г. N 479 настоящий приказ признан утратившим силу
В целях выполнения Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26 апреля 2012 г. N 406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи", для реализации права выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи, обеспечения ведения учета сведений о прикреплении граждан, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию, к медицинским организациям приказываю:
1. Утвердить и ввести в действие с 01.05.2015 г. "Регламент ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы" (версия 1.0 от 29.04.2015 г.).
2. Управлению информационного обеспечения системы ОМС (Кидалов Ф.В.) довести настоящий приказ до руководителей страховых и медицинских организаций.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
|
Директор |
В.А. Зеленский |
УТВЕРЖДЕНО
Приказ МГФОМС
от 29.04.2015 г. N 144
Регламент
ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы
(Версия 1.0 от 29.04.2015 г.)
Принятые сокращения
|
АИС ОМС |
Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования |
|
ЕРЗЛ |
Единый регистр застрахованных лиц по ОМС в РФ, организацию и поддержку которого осуществляет ФФОМС |
|
ЕНП |
Единый номер полиса (номер полиса единого образца) |
|
ИП |
Информационная посылка |
|
МО |
Медицинская организация |
|
МГФОМС |
Московский городской фонд обязательного медицинского страхования |
|
НСИ |
Нормативно-справочная информация |
|
ОМС |
Обязательное медицинское страхование |
|
PC ЕРЗЛ |
Региональный сегмент ЕРЗЛ |
|
СМО |
Страховая медицинская организация |
|
ФЛК |
Форматно-логический контроль |
|
ФФОМС |
Федеральный фонд ОМС |
|
ЦС ЕРЗЛ |
Центральный сегмент ЕРЗЛ |
Нормативные документы
1. Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
2. Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
3. Приказ Федерального фонда ОМС от 7 апреля 2011 г. N 79 "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования"
4. Правила обязательного медицинского страхования, утвержденные приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 N 158н.
5. Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава от 26.04.2012 N 406н.
6. Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230.
7. Порядок информационного взаимодействия между участниками обязательного медицинского страхования в автоматизированной информационной системе обязательного медицинского страхования г. Москвы, утвержденный приказом МГФОМС от 01.12.2011 N 192.
8. Автоматизированная информационная система обязательного медицинского страхования г. Москвы. Интерфейс универсального почтового шлюза OMSGW, 2011.
1. Общие положения
Настоящий регламент распространяется на аспекты организационно-информационного взаимодействия при организации учета и регистрации выбора медицинской организации (далее - прикрепления) застрахованными лицами по ОМС в г. Москве (далее - ЗЛ) и регулирует вопросы взаимоотношений ЗЛ, медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, применяющих способ оплаты медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования на прикрепленное население (далее - МО, медицинская организация) и страховых медицинских организаций (далее - СМО).
Медицинская организация ведет учет прикрепления лиц, застрахованных по ОМС в г. Москве. Данную информацию медицинская организация передает в страховую медицинскую организацию, которая после проведения проверки (контроля) направляет сведения о прикреплении в МГФОМС для регистрации прикрепления к МО застрахованного лица в PC ЕРЗЛ.
МО ведет реестр прикрепленного населения в электронном виде. Страховую принадлежность и наличие прикрепления ЗЛ МО проверяет (устанавливает) запросом к PC ЕРЗЛ.
Актуальный перечень всех ЗЛ, оформивших за отчетный период заявление о выборе МО в качестве МО прикрепления, МО направляет в СМО согласно страховой принадлежности прикрепленных.
СМО проверяет полученные сведения на страховую принадлежность, однозначность прикрепления, соответствие представленных сведений фактическим данным. Проверенные данные по заявлениям ЗЛ, выбравших МО, СМО направляет в МГФОМС.
Полученные от СМО сведения в автоматическом режиме вносятся в PC ЕРЗЛ.
Статистические данные о половозрастном составе прикрепленных к МО застрахованных СМО включены в ежемесячные справки МГФОМС по PC ЕРЗЛ "Распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, на ____" (форма ОМС 15/3а) и направляются по запросу справочно в СМО в электронном виде.
МГФОМС ежемесячно справочно направляет в МО в электронном виде перечень ЗЛ, зарегистрированных в PC ЕРЗЛ на первое число месяца следующего за отчетным. Перечень включает персональные данные застрахованного, сведения о страховой принадлежности, дату и способ прикрепления.
Порядок и сроки информационного обмена в АИС ОМС по вопросам прикрепления ЗЛ приведены в соответствующих разделах настоящего Регламента.
Протоколы обмена данными (формат и структура файлов обмена и правила форматно-логического и семантического контроля данных) и форма Акта сверки между МО и СМО сведений о числе прикрепленных ЗЛ приведены в приложении к настоящему Регламенту.
2. Отчет МО в СМО по заявлениям застрахованных о выборе организации прикрепления
МО ведет учет прикрепленного населения в электронном виде. По ЗЛ в обязательном порядке регистрируются:
- персональные данные застрахованного (фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения);
- тип полиса ОМС (полис образца 1998 года/полис единого образца), серия и номер полиса ОМС, номер полиса единого образца;
- страховая принадлежность ЗЛ;
- способ прикрепления к МО:
"по территории прикрепления" - регистрируется в отношении ЗЛ, имеющих регистрацию по месту жительства, но не оформивших заявление о выборе МО. Данный способ сохраняется до замены его на прикрепление к МО "по заявлению";
"по заявлению";
- адрес проживания в г. Москве;
- МО прикрепления;
- дата регистрации заявления о прикреплении в реестре МО.
При регистрации сведений о прикреплении ЗЛ, оформившего заявление по выбору данной МО, МО проводит запрос к PC ЕРЗЛ для установления (проверки) страховой принадлежности прикрепляемого лица, МО прикрепления, способа и даты прикрепления. В зависимости от ответа PC ЕРЗЛ МО проводит следующие действия:
1. при отсутствии в ответе на запрос PC ЕРЗЛ сведений о прикреплении ЗЛ МО регистрирует в своем реестре прикрепленных его заявление и дату прикрепления по заявлению;
2. при сообщении о регистрации в PC ЕРЗЛ сведений о прикреплении к другой МО анализируется способ и дата заявления о прикреплении:
если из ответа PC ЕРЗЛ следует, что ЗЛ прикреплено к другой МО по территориальному признаку, МО регистрирует в своем реестре прикрепленных его заявление и дату заявления;
если ЗЛ прикреплено по заявлению, с даты регистрации которого истек год, МО регистрирует в своем реестре прикрепленных его заявление и дату заявления. В адрес МО, к которой ранее был прикреплен застрахованный, направляется уведомление об изменении МО прикрепления по заявлению;
если ЗЛ прикреплено по заявлению, которое было оформлено менее года назад, то МО отказывает застрахованному в прикреплении.
В случае изменения места жительства или места пребывания ЗЛ МО, при регистрации повторного заявления в течение года (дата повторного заявления не должна быть ранее зарегистрированной в PC ЕРЗЛ), направляет в СМО электронную копию заявления о прикреплении к МО с пометкой "смена места жительства/пребывания ЗЛ" в верхнем поле заявления.
В случае выявления неправомерного прикрепления ЗЛ к МО, при регистрации повторного заявления в течение года (дата повторного заявления не должна быть ранее зарегистрированной в PC ЕРЗЛ), МО оперативно направляет информацию в СМО для проведения экспертизы и принятия решения об аннулировании сведений о прикреплении в PC ЕРЗЛ. МО контролирует аннулирование прикрепления ЗЛ запросом к PC ЕРЗЛ.
В информационную посылку (далее - ИП) в адрес СМО включается только файл изменений (прикрепление по заявлению в течение отчетного периода с датой заявления о прикреплении не ранее месяца, предыдущего отчетному) в реестре прикрепленных и Паспорт реестра (электронная версия текстового документа, форма которого приведена в приложении 2 к настоящему Регламенту). Включение в файл всех ЗЛ, ранее прикрепленных к МО, считается ошибкой.
3. Порядок приемки СМО реестра прикрепленных к МО
СМО обеспечивает приемку ИП МО с данными по изменению реестра прикрепленных ЗЛ и проводит форматно-логический контроль принятой информации. В случае нарушения структуры отчетного файла ИП, к рассмотрению не принимается, о чем уходит сообщение в МО от СМО по АИС ОМС. Повторная исправленная ИП от МО принимается в течение срока, установленного данным Регламентом.
Принятый отчет МО СМО проверяет:
- на актуальность предоставленных сведений о прикреплении ЗЛ к МО. При выявлении данных о прикреплении с датой заявления о прикреплении до месяца, предыдущего отчетному, запись считается ошибочной и не включается в файл-реестр ЗЛ, прикрепленных к МО;
- на полноту и корректность предоставленных данных (форматно-логический и семантический контроль записи о ЗЛ). При приемке СМО контролирует возраст прикрепленных в соответствии с возрастной категорией МО;
- на корректность способа прикрепления и определения страховой принадлежности прикрепленного;
- на отсутствие дублирования данных в отчетном реестре МО (выявление повторно зарегистрированного в реестре одного и того же ЗЛ с разными типами документа ОМС - старый полис, полис с ЕНП). При выявлении повторов в данном отчете МО к рассмотрению принимается одна запись с действующим документом ОМС;
- на корректность прикрепления к данной МО по заявлению. По ЗЛ, оформившим заявление, СМО проводит запрос PC ЕРЗЛ для сверки данных МО с данными PC ЕРЗЛ о прикреплении ЗЛ. СМО принимает запись МО в следующих случаях:
при отсутствии сведений о прикреплении в PC ЕРЗЛ;
при прикреплении ЗЛ к данной или другой МО по территориальному признаку;
при прикреплении ЗЛ к данной или другой МО по заявлению, оформленному более года назад;
в случае если застрахованный прикреплен к данной или другой МО менее года назад, запись отмечается как ошибочная и к дальнейшему рассмотрению не принимается;
в случае если МО направила в СМО заявление о прикреплении ЗЛ (дата повторного заявления не должна быть ранее зарегистрированной в PC ЕРЗЛ) к МО с пометкой "смена места жительства/пребывания ЗЛ" СМО, при подтверждении обоснованности переприкрепления ЗЛ, включает данные о новом прикреплении в отчетный файл с дополнительным признаком в поле <reserv> - "z" (строчная буква латинского алфавита).
СМО имеет право запросить у МО документы, необходимые для подтверждения предоставленных сведений о прикреплении ЗЛ. После проверки всех полученных от МО файлов и сведений о прикреплении СМО в установленный настоящим Регламентом срок проводит проверку однозначности прикрепления ЗЛ путем выявления повторов в принятых и проверенных отчетах медицинских организаций.
СМО рассматривает изменения в составе и способе прикрепления ЗЛ только от тех МО, которые направили отчеты в СМО в установленный настоящим Регламентом срок.
При выявлении повторов в прикреплении ЗЛ по заявлению к нескольким медицинским организациям СМО устанавливает приоритет прикрепления к МО по следующему алгоритму - достоверным считается заявление о прикреплении к МО с более ранней датой его оформления в отчетном периоде.
СМО направляет в МО файл ошибок, выявленных СМО и МГФОМС. Состав ИП с файлом ошибок приведен в настоящем Регламенте.
В соответствии с файлом ошибок МО вносит исправления в сведения о прикрепленном ЗЛ для повторного предоставления данных в следующем отчетном периоде или, при отказе в регистрации по причине дублирования или прикреплению к другому МО, снимает указанное ЗЛ с учета по прикреплению в своем реестре.
В ИП в адрес МГФОМС СМО включает сведения от медицинских организаций, принятые после проверки, в виде сводного файла, структура которого приведена в таблице 3 приложения 1 к настоящему Регламенту.
В случае установления СМО неправомерного прикрепления ЗЛ к МО (по обращению MO/ЗЛ) СМО проводит экспертизу. По результатам экспертизы СМО направляет ИП в МГФОМС для аннулирования сведений о прикреплении в PC ЕРЗЛ. В состав ИП входит: файл - реестр ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию (таблица 6 приложения 1 к настоящему Регламенту) и файл электронных копий актов МЭЭ, ЭКМП (приложение 2 к настоящему Регламенту), оформленных в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". СМО информирует МО об аннулировании сведений о прикреплении ЗЛ в PC ЕРЗЛ.
4. Порядок файлового обмена данными между СМО, МГФОМС и МО
СМО ежемесячно в установленный данным Регламентом срок направляет в МГФОМС по АИС ОМС ИП по коду сообщения "gp" с присоединенным архивным файлом (zip), в который включаются файл - реестр ЗЛ, прикрепленных к МО по заявлениям в течение отчетного периода (таблица 3 приложения 1 к настоящему Регламенту) структуры dbf и "Сводный отчет сведений о прикреплении застрахованных за ____", в обязательном порядке подписанный ответственным представителем СМО (электронная версия текстового документа - приложение 2) в формате pdf.
СМО в течение месяца с 01 до 20 числа в соответствии с данным Регламентом направляет в МГФОМС ИП по коду сообщения "gn" с присоединенным архивным файлом (zip), в который включаются файл - реестр ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию по заявлениям (таблица 6 приложения 1 к настоящему Регламенту) структуры dbf и файл электронных копий актов МЭЭ, ЭКМП (приложение 2 к настоящему Регламенту), оформленных в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" в формате pdf.
По отчетам, полученным от СМО, в автоматизированном режиме проводится актуализация PC ЕРЗЛ.
При актуализации PC ЕРЗЛ на программном комплексе МГФОМС проводится обработка отчетов СМО в соответствии с алгоритмом, приведенным в настоящем Регламенте.
СМО несет ответственность за актуальность и достоверность сведений представленных для внесения в PC ЕРЗЛ в соответствии с договором о финансовом обеспечении в ОМС.
После актуализации PC ЕРЗЛ на программном комплексе МГФОМС проводится расчет статистических показателей PC ЕРЗЛ, включая показатели по половозрастному составу прикрепленных к МО в разрезе по СМО.
Рассылка в СМО справки МГФОМС "Распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, на ____" (форма ОМС 15/3а) проводится по запросу справочно по электронной почте.
С учетом актуализированного PC ЕРЗЛ СМО оформляет Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикрепленных ЗЛ СМО (текстовый документ в электронном виде) и обеспечивает его рассылку в пакете со сводным файлом ошибок (ошибки, выявленные СМО и ошибки, установленные МГФОМС) и Протоколом приемки. Форма Акта приведена в приложении 2 к настоящему Регламенту.
Результаты актуализации PC ЕРЗЛ по прикреплению в виде файлов с персонифицированными сведениями о ЗЛ (таблица 5 приложения 1 к настоящему Регламенту) МГФОМС ежемесячно справочно направляет в МО в срок, указанный в настоящем Регламенте.
5. Особенности организационно-информационного взаимодействия при организации учета и регистрации выбора медицинской организации застрахованными лицами по ОМС в г. Москве в медицинских организациях, подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы
Медицинские организации государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающие первичную медико-санитарную помощь и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы (далее - МО ДЗМ), организовывают работу по реализации права гражданина на выбор медицинской организации для оказания ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и ведению учета сведений о прикреплении граждан, застрахованных по ОМС, к МО ДЗМ с использованием функциональных возможностей автоматизированной информационной системы города Москвы "Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы" (далее - ЕМИАС), в соответствии с Регламентом прикрепления и учета граждан, застрахованных по ОМС к медицинским организациям государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающим первичную медико-санитарную помощь и включенным в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС города Москвы, с использованием ЕМИАС, утвержденным приказом Департамента здравоохранения города Москвы и МГФОМС 27.04.2015 N 335/142.
Обмен данными между МО ДЗМ и СМО с использованием функциональных возможностей ЕМИАС и АИС ОМС осуществляется в соответствии с настоящим Регламентом.
6. Регламент приема-передачи данных между МО, СМО и МГФОМС при информационном взаимообмене по прикреплению застрахованных к МО
|
N |
Наименование |
Состав |
Источник-адресат |
Информационная посылка (состав присоединенных файлов) |
Срок |
Оформляемые документы |
|
1 |
Отчет МО по реестру прикрепленных застрахованных за отчетный период |
Файл отчета МО в СМО по реестру застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце Паспорт файла реестра прикрепленных к МО - электронная версия текстового документа |
МО в СМО |
ИП с кодом сообщения "gp" Присоединенный файл: Zip-архив файлов: PR + lpu_id + код CMO.mmy (реестр прикрепленных) SS + код CMO + mmyy.pdf (паспорт файла-реестра) |
С 20 по 23 число ежемесячно*. |
|
|
2 |
Отчет СМО в МО по приемке реестра застрахованных, прикрепленных по заявлению, за отчетный период |
Файл ошибок МО в реестре застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце Протокол приемки файла-реестра прикрепленных ЗЛ Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикрепленных застрахованных - электронная версия текстового документа |
СМО в МО |
ИП с кодом сообщения "gp"** Присоединенный файл: Zip-архив файлов: Etrl + код СМО.dbf (Сообщения об ошибках реестра прикрепленных застрахованных) Pt + код СМО + mmyy.pdf (Протокол приемки файла-реестра прикрепленных ЗЛ) SV + код СМО + mmyy.pdf (Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикрепленных застрахованных) |
Третий рабочий день месяца, следующего за отчетным |
Акт сверки между МО и СМО сведений о числе прикрепленных застрахованных |
|
3 |
Отчет СМО в МГФОМС по принятым реестрам застрахованных, прикрепленных к МО по заявлению за отчетный период |
Файл-отчет СМО в МГФОМС по реестрам застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце Сводный отчет сведений о прикреплении застрахованных за отчетный период - электронная версия текстового документа |
СМО в МГФОМС |
ИП с кодом сообщения "gp" Присоединенный файл - Zip-архив файлов: PR + код CMO + mmyy.dbf (сводный реестр застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце) VV + код CMO + mmyy.pdf (сводный отчет сведений о прикреплении застрахованных за отчетный период) |
26 числа ежемесячно*** |
Сводный отчет сведений о прикреплении застрахованных за отчетный период. |
|
4 |
Сообщение МГФОМС в СМО по принятым реестрам застрахованных, прикрепленных к МО по заявлению за отчетный период |
Файл ошибок СМО по реестрам застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце |
МГФОМС в СМО |
ИП с кодом сообщения "gp" Присоединенный Zip-архив файла: Er + код СМО + mmyy.dbf (сообщения об ошибках сводного реестра прикрепленных застрахованных) |
Последний рабочий день отчетного месяца |
|
|
5 |
Справка МГФОМС в СМО по результатам актуализации PC ЕРЗЛ |
Справка "Распределение прикрепленного населения к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь" |
|
Файл в формате xls |
Справочно по запросу СМО |
|
|
6 |
Перечень персональных данных ЗЛ, МГФОМС в МО по результатам актуализации PC ЕРЗЛ |
Файл МГФОМС в МО по застрахованным, прикрепленным к МО, зарегистрированным в PC ЕРЗЛ на 01 число месяца, следующего за отчетным |
МГФОМС в МО |
ИП с кодом сообщения "gp" Присоединенный Zip-архив файла: PRK + идентификатор МО.dbf (перечень персональных данных ЗЛ по PC ЕРЗЛ) |
14 числа месяца, следующего за отчетным, справочно |
|
|
7 |
Отчет СМО в МГФОМС по ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период |
Файл-отчет СМО в МГФОМС по ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период Файл электронных копий актов МЭЭ, ЭКМП |
СМО в МГФОМС |
ИП с кодом сообщения "gn" Присоединенный файл - Zip-архив файлов: NP + код CMO + mmyynn.dbf (реестр ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию) SE + код CMO + mmyy.pdf (электронные копии актов экспертизы МЭЭ, ЭКМП) |
С 01 до 20 числа отчетного месяца |
|
|
8 |
Сообщение МГФОМС в СМО по ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период |
Файл ошибок СМО по ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период |
МГФОМС в СМО |
ИП с кодом сообщения "gn" Присоединенный Zip-архив файла: Er + код CMO + mmyynn.dbf (сообщения об ошибках файла-отчета ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию) |
День обработки отчета |
|
* В случае, если 23 число является выходным, последним отчетным днем является рабочий день, следующий за ним.
** ИП в обязательном порядке содержит ссылку на идентификатор первичной посылки МО (в поле паспорта ИП Resent - Message-Id указывается значение Message-Id ИП от МО).
*** В случае, если 26 число является выходным, последним отчетным днем является рабочий день, следующий за ним.
Приложение 1
к Регламенту ведения в АИС ОМС
сведений о прикреплении застрахованных лиц
к медицинским организациям г. Москвы
1. Протокол файлового обмена данными между МО, СМО и МГФОМС при ведении в АИС ОМС учета прикрепления застрахованных в МО г. Москвы
Формат файлов обмена - MS-DOS DBASE-III; кодовая страница - "866", регистрация кодовой страницы имени файла - обязательна. При представлении отчетного файла на отчетный период номер месяца и последняя цифра отчетного года mmy регистрируется как расширение файла формата dbf.
1.1. Файл отчета МО в СМО по реестру застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце
Имя файла с данными <PR + идентификатор МО (lpu_id) + код СМО> с расширением mmy, где mm - номер текущего месяца, y - последняя цифра года. Расширение DBF заменено на mmy.
Таблица 1
Структура файла <PR + идентификатор МО (lpu_id) + код CMO.mmy> формата DBF
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
RECID |
char |
6 |
Идентификатор записи файла. Заполнение обязательно |
|
2 |
LPU_ID |
num |
6 |
Идентификатор МО, предоставившей отчет. |
|
3 |
DATE_IN |
date |
8 |
Дата постановки застрахованного на учет в данной МО по заявлению. Заполнение обязательно. |
|
4 |
DATE_OUT |
date |
8 |
Дата внесения сведений о постановке на учет по заявлению в реестр прикрепленных МО. |
|
5 |
S_POS |
char |
1 |
Код способа прикрепления (по кодификатору ФФОМС): 2 - по заявлению застрахованного/ответственного представителя. Заполнение обязательно. Замечание. Запись с кодом сообщения 1 - по месту регистрации (территориально прикрепленный) к регистрации не принимается. |
|
6 |
S_POL |
char |
6 |
Серия полиса ОМС образца 1998. Не заполняется при регистрации полиса единого образца |
|
7 |
N_POL |
char |
16 |
Номер документа ОМС: номер полиса ОМС образца 1998 года/номер полиса единого образца. Номер документа ОМС записывается с левыми значащими нулями. Заполнение обязательно. |
|
8 |
TIP_D |
char |
1 |
Код типа полиса ОМС: 1 - полис образца 1998 года, 3 - полис единого образца. Заполнение обязательно. |
|
9 |
Q |
char |
2 |
Код СМО, выдавшей документ ОМС. Заполнение обязательно. |
|
11 |
FAM |
char |
40 |
Фамилия прикрепленного. Заполнение обязательно. Правила заполнения соответствуют правилам регистрации фамилии пациента, пролеченного по ОМС. |
|
12 |
IM |
char |
40 |
Имя прикрепленного. Аналогично фамилии. При отсутствии имени в документе не заполняется. |
|
13 |
OT |
char |
40 |
Отчество прикрепленного. При отсутствии отчества в документе не заполняется |
|
14 |
DR |
char |
8 |
Дата рождения в последовательности ГГГГММДД. (полный год, месяц, день). При отсутствии дня (месяца) указывается ГГГГММ (ГГГГ). Заполнение обязательно. |
|
15 |
W |
num |
1 |
Пол (1 - мужской, 2 - женский). Заполнение обязательно. |
|
16 |
RESERV |
char |
20 |
|
1.2. Файл ошибок МО в реестре застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце
Имя файла ошибок <ETRL + код CMO.dbf > - "Сообщения об ошибках реестра прикрепленных застрахованных МО"
Таблица 2
Структура файла <ETRL + код CMO.dbf>
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
RECID |
char |
6 |
Идентификатор записи файла. Заполнение обязательно |
|
2 |
REC_MO |
char |
6 |
Идентификатор записи файла отчета МО <PR + идентификатор МО (lpu_id) + код СМО>. Заполнение обязательно. |
|
3 |
LPU_ID |
num |
6 |
Идентификатор МО, где зарегистрирован застрахованный по заявлению в текущем году Указывается только для конфликтных случаев прикрепления. |
|
4 |
DATE_IN |
date |
8 |
Дата постановки застрахованного на учет в учреждении, где зарегистрирован застрахованный по заявлению в текущем году Указывается только для конфликтных случаев прикрепления. |
|
5 |
DATE_OUT |
date |
8 |
Дата проверки записи файла в СМО. |
|
6 |
SPOS |
char |
1 |
Не заполняется |
|
7 |
S_POL |
char |
6 |
Серия полиса ОМС образца 1998 года, считанная с файла МО. Не заполняется при регистрации полиса единого образца |
|
8 |
N_POL |
char |
16 |
Номер полиса ОМС (записывается с левыми значащими нулями), считанный с файла МО. |
|
9 |
TIP_D |
char |
1 |
Код типа полиса ОМС, считанный с файла МО |
|
10 |
Q |
char |
2 |
Код СМО, зарегистрировавшей полис ОМС. При ошибках - нет в PC ЕРЗЛ, застрахован в иной СМО - не заполняется. |
|
11 |
ERC |
char |
2 |
Код сообщения об ошибке |
|
12 |
NAME_ERR |
char |
50 |
Комментарий к ошибке (см. перечень сообщений по ошибкам). |
|
13 |
RESERV |
char |
20 |
|
Перечень ошибок
|
Код |
Комментарий |
|
F0 |
Возраст прикрепленного не соответствует номенклатуре МО |
|
F1 |
ФИО застрахованного не соответствует данным PC ЕРЗЛ |
|
F2 |
Ошибка в указании пола застрахованного |
|
F3 |
Дата рождения не соответствует данным PC ЕРЗЛ |
|
F4 |
Ошибка в определении полиса данного лица* |
|
F5 |
Полис по PC ЕРЗЛ недействителен |
|
F6 |
Полис в PC ЕРЗЛ не зарегистрирован |
|
F7 |
Ошибка в СМО, выдавшей полис |
|
F8 |
Сведения о прикреплении к данному учреждению продублированы в отчете МО |
|
F9 |
Застрахованный прикреплен к иной МО |
|
FF |
Ошибка в номере полиса |
|
FP |
Зарегистрировано заявление о прикреплении в другой МО |
|
FL |
Ошибка по способу прикрепления к МО |
|
FD |
Неактуальная дата прикрепления |
* Пояснение. К ошибке не относится случай несоответствия серии (при совпадении номера) указанного МО полиса образца 1998 года данным PC ЕРЗЛ
1.3. Файл-отчет СМО в МГФОМС по реестрам застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце
СМО объединяет проверенные и принятые от МО сведения о ЗЛ, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце, в единый сводный файл-отчет и направляет в МГФОМС.
Имя файла-отчета СМО по прикреплению застрахованных <PR + код СМО + mmyy.dbf> "Сводный реестр застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце.
Таблица 3
Структура файла <PR + код СМО + mmyy.dbf>
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
RECID |
char |
7 |
Идентификатор записи файла. Заполнение обязательно. |
|
2 |
LPU_ID |
num |
6 |
Идентификатор МО, где зарегистрировано прикрепление застрахованного. Заполнение обязательно. |
|
3 |
DATE_IN |
date |
8 |
Дата постановки застрахованного на учет в МО. Заполнение обязательно. |
|
4 |
SPOS |
char |
1 |
Способ прикрепления: 2 - по личному заявлению. Замечание: способ 1 - по месту регистрации (территориально прикрепленный) в отчет не включается. Заполнение обязательно. |
|
5 |
S_POL |
char |
6 |
Серия полиса ОМС образца 1998. Не заполняется при регистрации полиса единого образца |
|
6 |
N_POL |
char |
16 |
Номер полиса ОМС образца 1998 года/номер полиса единого образца. Заполнение обязательно. |
|
7 |
TIP_D |
char |
1 |
Код полиса ОМС: 1 - полис образца 1998 года, 3 - полис единого образца. Заполнение обязательно. |
|
8 |
Q |
char |
2 |
Код СМО, выдавшей полис ОМС. Заполнение обязательно. |
|
9 |
RESERV |
char |
20 |
Пусто/z-строчная буква латинского алфавита. Заполняется при наличии повторного заявления в течение года и сведений о смене места жительства/пребывания. |
1.4. Файл ошибок СМО по реестрам застрахованных, прикрепленных по заявлению в отчетном месяце
Имя файла - <ER + код СМО + mmyy.dbf> - "Сообщения об ошибках сводного реестра прикрепленных застрахованных".
Таблица 4
Структура и формат файла <ER + код СМО + mmyy.dbf>
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
RECID |
char |
7 |
Идентификатор записи файла СМО |
|
2 |
ETR |
char |
2 |
Код ошибки |
|
3 |
COMMENT |
char |
40 |
Комментарий к ошибке |
Перечень ошибок
|
ETR |
Описание |
|
WA |
Полис не существует в PC ЕРЗЛ |
|
WB |
Полис погашен в PC ЕРЗЛ |
|
WC |
Полис погашен по ЗАГС |
|
WD |
Тип полиса указан неверно |
|
WE |
LPU_ID не найден в справочнике МО |
|
WF |
Дата прикрепления к МО некорректна |
|
WG |
SMO_ID не существует в справочнике СМО |
|
WH |
Полис зарегистрирован другой СМО |
|
WI |
Есть более позднее заявление |
|
WJ |
Прикрепление по заявлению |
|
WK |
Есть более поздняя дата прикрепления |
|
WL |
Способ прикрепления указан неверно |
|
WM |
Номер или серия полиса указаны неверно |
|
WN |
Дубликат полиса |
|
WP |
МО не является юридическим лицом |
|
WV |
Не соответствует возрастной категории МО |
|
WR |
Не имеет подушевого финансирования |
|
WS |
Не имеет прикрепленных застрахованных |
|
WT |
Не истек срок действия заявления |
1.5. Файл МГФОМС в МО по застрахованным, прикрепленным к МО, зарегистрированным в PC ЕРЗЛ на 01 число месяца, следующего за отчетным
Имя файла - <PRK + идентификатор МО (Lpu_id).dbf> - "Реестр прикрепленных к МО застрахованных по PC ЕРЗЛ".
Таблица 5
Структура и формат файла <PRK + идентификатор МО (Lpu_id).dbf>
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
S_POL |
char |
6 |
Серия полиса ОМС образца 1998. Не заполняется при регистрации полиса единого образца |
|
2 |
N_POL |
char |
16 |
Номер полиса ОМС образца 1998 года/номер полиса единого образца. Номер документа ОМС записывается с левыми значащими нулями. |
|
3 |
SMO_ID |
char |
2 |
Код СМО, выдавшей документ ОМС. |
|
4 |
FAM |
char |
40 |
Фамилия прикрепленного. Правила заполнения соответствуют правилам регистрации фамилии пациента, пролеченного по ОМС. |
|
5 |
IM |
char |
40 |
Имя прикрепленного. Аналогично фамилии. |
|
6 |
OT |
char |
40 |
Отчество прикрепленного. При отсутствии отчества в PC ЕРЗЛ не заполняется |
|
7 |
DR |
char |
8 |
Дата рождения в последовательности ГГГГММДД (полный год, месяц, день). При отсутствии дня (месяца) указывается ГГГГММ/ГГГГ |
|
8 |
W |
num |
1 |
Пол (1 - мужской, 2 - женский) |
|
9 |
UL_ID |
char |
6 |
Код улицы места жительства по PC ЕРЗЛ |
|
10 |
DOM |
char |
7 |
Номер дома |
|
11 |
KOR |
char |
5 |
Номер корпуса |
|
12 |
STR |
char |
5 |
Номер строения |
|
13 |
KV |
char |
5 |
Номер квартиры |
|
14 |
TIP |
char |
1 |
Способ прикрепления (1/2) по PC ЕРЗЛ |
|
15 |
DATA_PR |
date |
8 |
Дата прикрепления по PC ЕРЗЛ |
|
16 |
FACT |
char |
1 |
Специализированная метка АИС ОМС по событию |
1.6. Файл-отчет СМО в МГФОМС по ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период
Имя файла-отчета СМО по прикреплению застрахованных <NP + код СМО + mmyynn.dbf> "Файл-реестр ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период, где nn - порядковый номер файла в текущем месяце.
Таблица 6
Структура файла <NP + код CMO + mmyynn.dbf>
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
RECID |
char |
7 |
Идентификатор записи файла. Заполнение обязательно. |
|
2 |
LPU_ID |
num |
6 |
Идентификатор МО, где зарегистрировано прикрепление застрахованного. Заполнение обязательно. |
|
4 |
S_POL |
char |
6 |
Серия полиса ОМС образца 1998. Не заполняется при регистрации полиса единого образца |
|
5 |
N_POL |
char |
16 |
Номер полиса ОМС образца 1998 года/номер полиса единого образца. Заполнение обязательно. |
|
7 |
Q |
char |
2 |
Код СМО, выдавшей полис ОМС. Заполнение обязательно. |
|
8 |
AKT_E |
char |
15 |
Номер акта МЭЭ, ЭКМП. Заполнение обязательно. |
|
9 |
DATE_E |
date |
8 |
Дата акта МЭЭ, ЭКМП. Заполнение обязательно. |
|
10 |
RESERV |
char |
20 |
|
1.7. Файл ошибок СМО по ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период
Имя файла - <ER + код СМО + mmyynn.dbf> - "Сообщения об ошибках файла ЗЛ, прикрепление которых подлежит аннулированию за отчетный период".
Таблица 7
Структура и формат файла <ER + код СМО + mmyynn.dbf>
|
N |
Имя поля |
Тип |
Размер |
Назначение |
|
1 |
RECID |
char |
7 |
Идентификатор записи файла СМО |
|
2 |
ETR |
char |
2 |
Код ошибки |
|
3 |
COMMENT |
char |
40 |
Комментарий к ошибке |
Перечень ошибок
|
ETR |
Описание |
|
WA |
Полис не существует в PC ЕРЗЛ |
|
WB |
Полис погашен в PC ЕРЗЛ |
|
WC |
Полис погашен по ЗАГС |
|
WE |
LPU_ID не найден в справочнике МО |
|
WG |
SMO_ID не существует в справочнике СМО |
|
WH |
Полис зарегистрирован другой СМО |
|
WM |
Номер или серия полиса указаны неверно |
|
WN |
Дубликат полиса |
|
WP |
МО не является юридическим лицом |
|
WR |
Не имеет подушевого финансирования |
|
WS |
Не имеет прикрепленных застрахованных |
|
WQ |
Нет номера акта |
|
WU |
Нет даты акта |
|
WZ |
Дата экспертизы некорректна |
Приложение 2
к Регламенту ведения в АИС ОМС
сведений о прикреплении застрахованных лиц
к медицинским организациям г. Москвы
Формы отчетности на бумажных носителях.
К ежемесячным формам отчетности на бумажных носителях относятся:
- Паспорт файла-реестра МО по прикрепленным ЗЛ. Представляет МО в СМО в 2-х экземплярах - по одному для каждой из сторон. Паспорт подписывается ответственными представителями обеих сторон;
- Протокол приемки файла-реестра прикрепленных ЗЛ. Представляет СМО в МО в 2-х экземплярах - по одному для каждой из сторон. Протокол подписывается ответственными представителями обеих сторон;
- Акты МЭЭ, ЭКМП в соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Электронную версию актов СМО направляет в МГФОМС в составе ИП по аннулированию прикрепления;
- Акт сверки между МО и СМО сведений о прикреплении ЗЛ. Представляет СМО в 2-х экземплярах - по одному для каждой из сторон. Акт подписывается и заверяется ответственными представителями обеих сторон;
- Сводный отчет сведений о прикреплении застрахованных за отчетный период. Электронную версию документа СМО направляет в МГФОМС в составе ИП по прикреплению.
Паспорт файла-реестра прикрепленных
к медицинской организации _______________________________
(наименование, код)
застрахованных СМО _______________________________
(наименование, код)
на __________ 201х г.
|
Отчетный месяц (ГГГГММ) |
Количество записей в файле-реестре МО |
|
|
Всего |
в т.ч. по заявлению |
|
|
|
|
|
От медицинской организации ______________________________________________
(должность, фамилия, И.О., подпись)
Дата отправки ИП __________ 201х г.
Принято СМО _____________________________________________________________
(должность, фамилия, И.О., подпись)
Протокол приемки файла-реестра прикрепленных застрахованных
МО __________________________________________
(наименование, код МО)
СМО ___________________________________________
(наименование, код СМО)
за ____________________ 201х год
(отчетный месяц)
|
Отчетный месяц (ГГГГММ) |
Количество прикрепленных к МО за отчетный период |
|
|
Заявлено МО |
Подтверждено СМО |
|
|
|
|
|
От СМО __________________________________________________________________
(должность, фамилия, И.О., подпись)
Дата отправки ИП __________ 201х г.
Ознакомлен:
Представитель МО ________________________________________________________
(должность, фамилия, И.О., подпись)
Акт сверки
между МО и СМО сведений о прикреплении застрахованных
на ____________________ 201х год
(отчетный месяц)
МО __________________________________________
(наименование, код МО)
СМО ___________________________________________
(наименование, код СМО)
|
Моложе трудоспособного возраста | ||||||||
|
Всего |
до 12 месяцев |
1-4 лет |
5-14 лет |
15-17 лет |
||||
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трудоспособного возраста | ||||||||
|
Всего |
18-24 лет |
25-34 лет |
35-44 лет |
45-59 лет |
45-54 лет |
|||
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Старше трудоспособного возраста |
Всего прикреплено |
||||
|
Всего |
60-68 лет |
55-64 лет |
69 лет и старше |
65 лет и старше |
|
|
муж. |
жен. |
муж. |
жен. |
||
|
|
|
|
|
|
|
ОЗНАКОМЛЕН:
Ответственный представитель СМО Ответственный представитель МО:
___________________________________ ___________________________________
(подпись, фамилия и.о., должность) (подпись, фамилия и.о., должность)
МП МП
Дата __________ 201_ г. Дата __________ 201_ г.
Сводный отчет
сведений о прикреплении застрахованных
за ____________________ 201х
(отчетный месяц)
СМО ___________________________________________
(наименование, идентификатор СМО)
|
Медицинская организация |
Кол-во записей о прикреплении в реестре, заявл. МО |
Подтверждено прикрепление (количество застрахованных) |
Половозрастной состав прикрепленных застрахованных, подтвержденный СМО |
||||||||||||||
|
Наименование |
Код МО |
АО |
|
Всего |
Из них по заявл. |
Детей в возрасте до 4-х лет |
Детей и подростков в возрасте от 5 до 17 лет |
Трудоспособного возраста |
Пенсионного возраста |
||||||||
|
Всего |
Муж. |
Жен. |
Всего |
Муж. |
Жен. |
Всего |
Муж. |
Жен. |
Всего |
Муж. |
Жен. |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подготовил от СМО _______________________________________________________
(фамилия, И.О., должность, email, телефон)
Дата __________ 201х
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Москвы от 29 апреля 2015 г. N 144 "Об утверждении Регламента ведения в АИС ОМС сведений о прикреплении застрахованных лиц к медицинским организациям г. Москвы"
Текст приказа официально опубликован не был
Приказом Территориального фонда обязательного медицинского страхования г. Москвы от 29 декабря 2016 г. N 479 настоящий приказ признан утратившим силу