Приложение 4. Рекомендуемая форма внеочередного донесения о случаях поствакцинальных осложнений, побочных действий, необычных/нежелательных реакциях на введение ИЛП (для медицинских организаций)

Приложение 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 02.03.17 N 149

на основании приложения 2
к методическим указаниям МУ 3.3.1.1123-02
"Мониторинг поствакцинальных
осложнений и их профилактика"

                           Рекомендуемая форма

     внеочередного донесения о случаях поствакцинальных осложнений,

           побочных действий, необычных/нежелательных реакциях

              на введение ИЛП (для медицинских организаций)

     Наименование  медицинской организации, юридический адрес, контактный

телефон

     Диагноз: Поствакцинальное осложнение/другое: _______________________

     Основные  проявления:  (тяжелые  аллергические,  со  стороны нервной

системы, прочие) ________________________________________________________

                               (указать основные симптомы)

     Какой препарат введен ______________________________________________

     Дата введения ______________________________________________________

     Способ введения ____________________________________________________

     Изготовитель _______________________________________________________

     Серия ___________________ Контрольный номер ________________________

     Дача выпуска ____________________ Срок годности ____________________

     МО (место нахождения) ______________________________________________

     Дата обращения в МО ________________ Даты заболевания ______________

     Доминирующие симптомы заболевания/тяжесть состояния ________________

_________________________________________________________________________

     Диагноз: ___________________________________________________________

     Дата установления диагноза "__" ____________ 20__ г.

     Сопутствующие заболевания __________________________________________

     Аллергологический анамнез __________________________________________

     Ф.И.О. ____________________ пол ____________ Дата рождения (возраст)

"__" ____________ ____ г.

     Эпидемиологический номер N _______________ Дата ____________________

     Адрес места жительства _____________________________________________

     Место работы учебы _________________________________________________

     Детское учреждение (дата последнего посещения) _____________________

     Дата/м