Приложение 2. Заявление об отказе от рассмотрения поданного заявления на предоставление бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

Приложение 2
к Порядку организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации,
в 2017 году за счет средств
федерального бюджета

                                  в Государственное автономное учреждение

                                                   культуры города Москвы

                                        "Московское агентство организации

                                                        отдыха и туризма"

                                  от ___________________________________,

                                                 (Ф.И.О.)

                                     являющей(-его)ся родителем (законным

                                        представителем), доверенным лицом

                                          на совершение действий в период

                                           проведения заявочной кампании,

                                      лицом из числа детей-сирот и детей,

                                      оставшихся без попечения родителей,

                                  _______________________________________

                                        (Ф.И.О. ребенка полностью)

                                                         статус заявителя

                                  _______________________________________

                                      (мать, отец, опекун, попечитель,

                                       приемный родитель, патронатный

                                      воспитатель, доверенное лицо на

                                  совершение действий в период проведения

                                     заявочной кампании, лицо из числа

                                   детей-сирот и детей, оставшихся без

                                            попечения родителей)

                                  +7 (____) _____________________________

                                               (контактный телефон)

                                  _______________________________________

                                        (адрес электронной почты)

                                Заявление

     об отказе от рассмотрения поданного заявления на предоставление

              бесплатной путевки для отдыха и оздоровления

     Я, _________________________________________________________________

                                  (Ф.И.О. полностью)

отказываюсь от поданного мною заявления от "__" _________ 20__ г. N _____

на  предоставление  бесплатной  путевки  для  отдыха  и  оздоровления   в

соответствии   с  Порядком  организации  отдыха  и  оздоровления   детей,

находящихся  в  трудной  жизненной  ситуации, в 2017 году за счет средств

федерального бюджета.

_____________   _______________________________________   _______________

  (подпись)     (Ф.И.О. заявителя, расшифровка подписи)       (дата)