Приложение 2. Заявление о выплате компенсации за медицинское обслуживание

Приложение 2
к приказу Департамента труда
и социальной защиты
населения города Москвы
от 18.04.17 N 328

                                      Начальнику Отдела социальной защиты

                                      населения района __________________

                                   Управления социальной защиты населения

                                   _____________ административного округа

                                                            города Москвы

                                Заявление

     От _________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

     Адрес  регистрации  по  месту  жительства  (по  паспорту),  почтовый

индекс: _________________________________________________________________

     Телефон: ___________________________________________________________

     Адрес фактического проживания, почтовый индекс: ____________________

_________________________________________________________________________

     Телефон домашний 8 (____) __________________________________________

     Телефон мобильный: 8 (____) ________________________________________

     E-mail: ____________________________________________________________

паспортные данные заявителя	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения		гражданство
	место рождения

     Прошу  выплатить  мне  компенсацию  за  медицинское  обслуживание  в

соответствии  с указом Мэра Москвы от 13.12.2005 N 83-УМ "О медицинском и

санаторно-курортном  обслуживании  государственных  гражданских  служащих

города Москвы".

     Сообщаю    о  следующих  членах  семьи  (для  гражданских  служащих,

замещавших  должности,  относящиеся к группам высших и главных должностей

гражданской службы):

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Отношение к работе, учебе
1.
2.
3.

     В  случае  непредставления  сведений,  препятствующих  выплате,  или

выявления  недостоверных  сведений  обязуюсь  внести переполученную сумму

компенсации на текущий счет органа социальной защиты.

     К заявлению приложены документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

Дата "__" __________ 20__ г.         Подпись заявителя __________________

Документы приняты:

Дата "__" __________ 20__ г.         Подпись ____________________________

Зарегистрировано N _____________

Компенсацию за медицинское обслуживание прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя
Дата	"__"		20		г.	Подпись заявителя

     Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление _______________

________________________________ следующих действий с моими персональными

(наименование ОСЗН района