Приложение 10. Отчет о проведении мероприятия по государственному надзору за проведением работ по сохранению объекта культурного наследия

Приложение 10
к приказу Департамента
культурного наследия города Москвы
от 29 августа 2016 г. N 662

                                  Отчет

          о проведении мероприятия по государственному надзору

     за проведением работ по сохранению объекта культурного наследия

                              N __________

г. Москва                                         "__" __________ 20__ г.

__________________________                          ____ часов ____ минут

(место составления отчета)              (дата и время составления отчета)

     Должностным лицом Департамента культурного  наследия  города  Москвы

________________________________________________________________________;

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность уполномоченного лица)

на основании Задания на  осуществление  мероприятий  по  государственному

надзору  за   состоянием,   содержанием,   сохранением,   использованием,

популяризацией и государственной охраной объектов культурного наследия от

"__" __________ 20__ г. N __________ проведен осмотр объекта  культурного

наследия ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (категория историко-культурного значения объекта культурного наследия

   наименование объекта культурного наследия, адрес (место нахождения)

 объекта культурного наследия, земельного участка в границах территории

 объекта культурного наследия, в границах территории зон охраны объекта

            культурного наследия/объединенной охранной зоны)

     Продолжительность осмотра: с __ час. __ мин. "__" __________ 20__ г.

по __ час. __ мин."__" __________ 20__ г.

Собственник
Иной законный владелец объекта культурного наследия

     Сведения,    касающиеся   проводимых  работ  по  сохранению  объекта

культурного наследия:

Реквизиты разрешения и (или) задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (дата и номер)
Виды работ, предусмотренных разрешением на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия
Сведения о лицах, осуществляющих технический, авторский надзор и научное руководство за проведением работ по сохранению объекта культурного наследия
Подрядчик, субподрядчик (при наличии)
Заказчик
Срок действия разрешения

     Сведения о наличии разрешения на строительство:

/---\

|   | не требуется (указать основание, в соответствии  с  котором  наличие

\---/ разрешения на строительство не требуется)

     Соответствие ведущихся работ выданному разрешению и (или) заданию:

     Соответствие ведущихся работ согласованной проектной документации:

     В ходе осмотра установлено: ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (описание состояния объекта культурного наследия, краткое описание

      проведенных работ по сохранению объекта культурного наследия)

     Вывод:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (сведения о выявленных нарушениях, либо об отсутствии выявленных

                               нарушений)

     Принятые меры реагирования: ________________________________________

     Приложения: (указываются прилагаемые к акту осмотра  документы  (при

наличии)

     1. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

     2. __________________________________________ на ____ л. в ____ экз.

     Подпись должностного лица, проводившего осмотр:

__________________________ _____________ ________________________________

(должность уполномоченного   (подпись)      (инициалы имени и отчества

    должностного лица)                        (при наличии), фамилия

                                                должностного лица)