Приложение 3. Направление на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную с рентгеновской компьютерной томографией

Приложение 3
к Регламенту организации
направления пациентов
на позитронно-эмиссионную томографию,
совмещенную с рентгеновской
компьютерной томографией

компьютерной томографией

______________________________

ШТАМП медицинской организации,

выдавшей направление

                              Направление*

            на позитронно-эмиссионную томографию, совмещенную

                с рентгеновской компьютерной томографией

      (Заполняется медицинской организацией, выдавшей направление)

Направление N __________

Ф.И.О. пациента: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Адрес постоянного места жительства: _____________________________________

Код  диагноза  по  МКБ-10,  полный  диагноз  со  стадией  по  TNM   (если

применимо): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Гистологический диагноз: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Даты лечения по данному заболеванию: ____________________________________

_________________________________________________________________________

Краткий   анамнез,   диагностические   исследования,   течение   болезни,

проведенное лечение, состояние при направлении, при выписке: ____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата направления на исследование: _______________________________________

Цель исследования (нужное подчеркнуть):

- Первичное стадирование;

- Контроль эффективности лечения;

- Выявление прогрессирования / рецидива.

Лечащий врач

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., подпись

Руководитель

структурного подразделения

_________________________________________________________________________

                             Ф.И.О., подпись

Печать медицинской организации

для справок (треугольная)

------------------------------

* Проводится с внутривенным контрастным усилением.