Приложение N 2. Форма заявки (для физических лиц, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей) на оформление личной медицинской книжки, на проведение профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

Приложение N 2
к приказу ФБУЗ "Центр гигиены
и эпидемиологии в городе Москве"
от 28.12.2017 г. N 314

                    Форма заявки (для физических лиц)

         на оформление личной медицинской книжки, на проведение

          профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

                          (нужное подчеркнуть)

                                       Главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены

                                         и эпидемиологии в городе Москве"

                                                            Иваненко А.В.

     Прошу    Вас    заключить  договор  на  проведение  профессиональной

гигиенической   подготовки,  аттестации,  оформление  личной  медицинской

книжки (на бумажном носителе, в электронном виде)

     (нужное подчеркнуть)

на имя _________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

"__" __________ 19__ г. р.

Адрес регистрации _______________________________________________________

Адрес фактического проживания ___________________________________________

Гражданство _____________________________________________________________

СНИЛС (для граждан РФ) __________________________________________________

Патент (для иностранных граждан) ________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Место работы: ___________________________________________________________

Должность _______________________________________________________________

     С  условиями  оформления  личной  медицинской   книжки,   проведения

профессиональной гигиенической подготовки ознакомлен.

     С обработкой моих персональных данных согласен.

Подпись                       _____________________/_____________________

                                                    (расшифровка подписи)

   Форма заявки (для юридических лиц, индивидуальных предпринимателей)

         на оформление личной медицинской книжки, на проведение

          профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

                          (нужное подчеркнуть)

                                       Главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены

                                         и эпидемиологии в городе Москве"

     Прошу    Вас    заключить  договор  на  проведение  профессиональной

гигиенической   подготовки,  аттестации,  оформление  личных  медицинских

книжек работникам (на бумажном носителе, в электронном виде)

     (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

             (полное наименование организации, предприятия)

в соответствии с прилагаемым списком.

Адрес организации, предприятия __________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

Список работников прилагается на ____ стр.

Подпись руководителя          _____________________/_____________________

                              МП                    (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.

        Список работников _______________________________________

                          (наименование организации, предприятия)

          для оформления личной медицинской книжки, прохождения

          профессиональной гигиенической подготовки, аттестации

ФИО	Дата рождения	Адрес регистрации	Гражданство	СНИЛС/патент*	Должность

* СНИЛС - для граждан Российской Федерации, патент (номер, дата выдачи) - для иностранных граждан, лиц без гражданства.

Подпись руководителя          _____________________/_____________________

                              МП                    (расшифровка подписи)

Дата "__" __________ 20__ г.