Приложение 2. Добровольное информированное согласие пациента на проведения забора крови из вены и обработку персональных данных

Приложение 2
к Методическим рекомендациям,
утвержденным приказом Департамента
здравоохранения города Москвы
от 04.07.2018 г. N 459

             Добровольное информированное согласие пациента

   на проведения забора крови из вены и обработку персональных данных

     (настоящее    добровольное  информированное  согласие  составлено  в

соответствии  со  ст. 20  ФЗ  N 323 "Об основах охраны здоровья граждан в

Российской Федерации" от 21.11.2011)

     Я __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество пациента)

ознакомившись с правилами забора крови из вены, даю добровольное согласие

на проведение мне венепункции с последующим взятием крови.

     Я    понимаю,  что  данная  манипуляция  связана  с  дискомфортом  и

возможными болевыми ощущениями в месте пункции.

     Я  проинформирован(а) о том, что после забора крови могут возникнуть

такие осложнения как:

     - появление подкожной гематомы (кровоизлияния) в месте пункции

     -    воспаление    мягких   тканей  в  месте  пункции  в  результате

инфицирования

     -  развитие  локального  флебита  (воспаления  участка вены) в месте

венепункции

     -    повреждение  нерва  в  результате  его  укола  или  сдавливания

образовавшейся гематомой.

     Я   также  проинформирован(а)  о  возможности  проведения  повторной

венепункции  в  связи  с  техническими сложностями, возникшими при заборе

крови из вены.

     Я  имел(а)  возможность  задавать  все  интересующие  меня вопросы и

получил(а) исчерпывающие ответы на них.

     Я  удостоверяю,  что  текст  данного  информированного согласия мною

прочитан,    полученные    объяснения  меня  удовлетворяют,  мне  понятно

назначение  данного  документа  и даю добровольное согласие на проведение

данной манипуляции.

     Я  также  даю согласие на обработку необходимых персональных данных,

в  объеме  и  способами,  указанными в п. 1, 3 ст. 3, ст. 11 Федерального

закона N 152-ФЗ "О персональных данных".

"__" __________ 20__ г.

Подпись пациента ____________________

     Мы  просим  Вас внимательно отнестись ко всем просьбам и назначениям

медицинской  сестры.  Их  строгое  выполнение - залог безопасности Вашего

здоровья.

     Я  информирован  о возможном отсроченном приглашению на консультацию

по результатам скрининга по указанным мной каналам связи:

     Контактный телефон: ________________________________________________

     e-mail: ____________________________________________________________

     Адрес (по желанию): ________________________________________________

Подпись пациента ____________________

                            Оборотная сторона

         бланка добровольного информированного согласия пациента

   на проведения забора крови из вены и обработку персональных данных

                      Скрининг-анкета для пациента

     1.    В    течение    жизни   проходили  ли  Вы  лечение  по  поводу

нижеперечисленных заболеваний? Если да, укажите каких именно.

     ДА ____ НЕТ ____

Диагноз	Возраст на момент заболевания
Фиброзно-кистозная мастопатия
Доброкачественное новообразование молочной железы
Киста яичника
Пограничная опухоль яичника
Рак молочной железы
Рак яичников
Рак предстательной железы
Рак поджелудочной железы
Рак толстой кишки

     2. Были ли вы на приеме у врача-уролога в марте 2018 года?

     ДА ____ НЕТ ____. Дата последнего посещения ________ 2018 г.

     3.  В  течение  жизни  проходили  ли  Ваши родственники (мать, отец,

сестра,    брат,    бабушка,    дедушка    и   т.д.)  лечение  по  поводу

нижеперечисленных заболеваний? Если да, укажите кто именно.

Диагноз	Родственник	Возраст на момент заболевания
Фиброзно-кистозная мастопатия
Доброкачественное новообразование молочной железы
Киста яичника
Пограничная опухоль яичника
Рак молочной железы
Рак яичников
Рак предстательной железы
Рак поджелудочной железы
Рак толстой кишки