Приложение 10. Сведения о летальных случаях от гриппа в эпидсезон 2018-2019 гг.

Приложение 10
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 30.08.2018 г. N 602

Таблица 1

Сведения
о летальных случаях от гриппа в эпидсезон 2018-2019 гг.

N п/п	Субъект Российской Федерации	ФИО	Пол	Возраст	Наличие беременности (да/нет, неделя)	Социальное положение	Место работы/ учебы	Дата заболевания	Дата обращения	Диагноз при обращении	Дата госпитализации	Место госпитализации	Диагноз основной	Наличие сопутствующих заболеваний (какие)	Наличие прививки против гриппа	Проведение ИВЛ (да/нет, сколько дней)	Дата смерти	Предварительный патологоанатомический диагноз	Окончательный патологоанатомический диагноз	Дата и метод исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Вид материала (прижизненное, секционный мат-л)	Результаты исследования в ФБУЗ ЦГиЭ	Дата направления в референс-центр				Результаты исследования в референс-центре
																							НИИ гриппа	НИИ вирусологии	"Вектор"	ЦНИИЭ
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21	22	23	24	25	26	27	28

Таблица 2

                                Сведения

          о случаях смерти от гриппа в эпидсезон 2018-2019 гг.

                        (код по МКБ-10: J10-J11)

                 по состоянию на "__" __________ 2018 г.

Наименование МО	Кол-во случаев		Пол			возраст	Даты				Наличие сопутствующих заболеваний (какие)	Проведение терапии		Вакцинация против гриппа		Примечание
	всего	в т.ч. среди детей	Ж		М		Заболевания	Обращения	Госпитализации	Смерти		Получали противовирусную терапию: дата начала, какие препараты	Переведен на ИВЛ (ЭКМО): дата начала	наличие	Наименование вакцины
			всего	Из них беременных
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Руководитель

медицинской организации _____________/____________________/______________

                           (подпись)        (Ф.И.О.)           (дата)