Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 24 сентября 2018 г. N 660 "О правилах организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, лиц, больных туберкулезом, получающих лечение в амбулаторных условиях, а также при выписке лиц, находившихся в связи с туберкулезом на лечении в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы, оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю "фтизиатрия"
- Приложение 1. Правила организации бесплатного обеспечения лекарственными препаратами лиц, находящихся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и лиц, больных туберкулезом, для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях в ГБУЗ г. Москвы "Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом Департамента здравоохранения г. Москвы"
- Приложение 2. Лист назначения лекарственных препаратов (для лекарственных препаратов отпускаемых на дому)
Приложение 2. Лист назначения лекарственных препаратов (для лекарственных препаратов отпускаемых на дому)
Приложение 2
к Правилам организации бесплатного обеспечения
лекарственными препаратами лиц, находящихся
под диспансерным наблюдением
в связи с туберкулезом, и лиц, больных туберкулезом
для лечения туберкулеза в амбулаторных условиях
в Государственном бюджетном учреждении
здравоохранения города Москвы
"Московский городской научно-практический центр
борьбы с туберкулезом Департамента
здравоохранения города Москвы"
Форма 2
угловой штамп
Лист назначения лекарственных препаратов
(для лекарственных препаратов отпускаемых на дому)
филиала ГБУЗ "МНПЦ борьбы
с туберкулезом ДЗМ"
Пациент _________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Возраст __________
Диагноз, группа учета ___________________________________________________
Лечащий врач ____________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Приверженность пациента к лечению _______________________________________
Назначено:
|
N |
Наименование лекарственного препарата |
Способ приема |
Доза |
Кратность приема |
Время приема |
Срок, на который выписываются лекарственные препараты (длительность терапии) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата "__" __________ 20__ г.
Подпись врача-фтизиатра ____________________________________________ М.П.
и личная печать
Таблица регистрации отпуска лекарственных препаратов пациенту на дому*
|
Наименование отпущенного пациенту лекарственного препарата |
Дата отпуска пациенту лекарственных препаратов |
Подпись медицинской сестры отпустившей лекарственные препараты |
Дата получения пациентом лекарственных препаратов |
Подпись пациента (законного представителя) получившего лекарственные препараты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Примечание: "Таблица регистрации отпуска лекарственных препаратов пациенту на дому" распечатывается на оборотной стороне Формы 2 "Лист назначения лекарственных препаратов (для лекарственных препаратов отпускаемых на дому)".