Информационное письмо Департамента здравоохранения г. Москвы от 18 марта 2014 г. N 40-18-3112/14 "О недостатках оформления и ведения первичной медицинской документации"

Медицинские документы являются основным источником информации при возникновении претензий со стороны пациентов и их представителей в случаях ненадлежащего оказания медицинской помощи или нарушения прав граждан. Их юридическое значение бесспорно, поскольку они удостоверяют факты и события, произошедшие в жестко регламентированном правовом поле.

Большинство форм этой документации было утверждено приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения". Несмотря на то, что данный приказ был отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.1988 N 750, медицинские учреждения продолжают использовать установленные приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 г. N 1030 формы, поскольку до настоящего времени новые учетные формы не утверждены. Правомочность такого использования была подтверждена письмом Минздравсоцразвития России от 30.10.2009 г. N 14-6/242888.

Как объект судебно-медицинской экспертизы, первичная медицинская документация фигурирует в случаях определения тяжести вреда, причиненного здоровью, установления причины смерти, в том числе, при неблагоприятном исходе лечения, однако наиболее важное значение она приобретает при решении вопросов, которые ставят правоохранительные органы перед судебно-медицинской экспертизой в процессе расследования дел о привлечении лиц медицинского персонала к уголовной или гражданской ответственности за ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

По данным ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы", за 5 лет эксперты отдела сложных комиссионных экспертиз произвели по заданиям правоохранительных органов более 500 экспертиз по так называемым "врачебным делам", в том числе 132 - по уголовным и 229 - по гражданским делам и 139 - в порядке осуществления прокурорского надзора. Из общего количества экспертиз в 250 случаях было проверено качество медицинской помощи, оказанной врачами медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы.

Наиболее часто предметом расследования была профессиональная деятельность врачей общего профиля; в 25,6% случаев обвинения в ненадлежащем оказании медицинской помощи предъявлялись акушерам-гинекологам, в 13% случаев - хирургам; в 7,5%, 6,6% и 6,3% случаях соответственно терапевтам, педиатрам и травматологам. Врачи других специальностей (скорой помощи, стоматологи, неврологи, онкологи, урологи и др.) становились объектом интереса правоохранительных органов в единичных случаях. Несколько отличается от этих цифр статистика гражданских исков. Наиболее часто их предъявляли врачам-стоматологам (30,5% случаев), акушерам-гинекологам (13,0% случаев) и хирургам (9,3% случаев).

Оценка качества медицинской помощи в процессе расследования причин неблагоприятного исхода лечения, как правило, сложна и требует объективного анализа множества составляющих факторов, которые легко можно установить при изучении медицинской документации, если последняя отвечает предъявляемым к ней требованиям полноты записей, хронологического порядка изложения данных, разборчивости почерка, аккуратности ведения и достоверности изложенных сведений. Неполно или неверно заполненные первичные документы зачастую становятся свидетельством против медицинских работников при анализе допущенных дефектов помощи и определении степени ответственности конкретных лиц за причинение вреда жизни и здоровью пациентов или нарушению их прав.

Практический опыт использования медицинской документации при производстве судебно-медицинских экспертиз и исследований показывает, что эти требования зачастую не соблюдаются. Проведенный в ГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы" анализ качества медицинской документации, поступающей по запросам следственных органов из подведомственных Департаменту здравоохранения города Москвы травматологических пунктов, амбулаторных и стационарных учреждений для производства экспертиз, выявил почти в 100% случаев наличие тех или иных недостатков и дефектов ее оформления и ведения, которые негативно сказывались на полноте, объективности и обоснованности экспертных заключений, а именно:

- многочисленные неинформативные нечитаемые рукописные записи, сделанные неразборчивым подчерком, с произвольными сокращениями слов;

- отсутствие обоснований госпитализации, клинического диагноза, краткость приведенных жалоб, анамнеза жизни и анализа заболеваний, результатов объективного обследования;

- отсутствие обоснований необходимости проведения того или иного медицинского вмешательства, добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство;

- наличие дневниковых записей без указания времени осмотра, фамилии и должности врача, не содержащих объективной информации о состоянии пациента;

- отсутствие в дневниковых записях интерпретации лечащими врачами результатов лабораторных и инструментальных исследований;

- отсутствие детализации при фиксации повреждений: "множественные ушибы мягких тканей головы, туловища и конечностей";

- при описании кровоподтеков нет указания на их цвет, форму, размеры; нередко кровоподтеки без достаточных оснований обозначают как гематомы;

- при описании ссадин не приводится цвет корочек, расположение их относительно поверхности кожи (ниже, на уровне или выше), не указываются реактивные изменения в окружающих повреждения мягких тканях;

- при наличии ран не указывается их точная локализация и морфологические характеристики: края, концы, дно, наличие тканевых перемычек, посторонние включения и т.п.;

- протоколы оперативных вмешательств малоинформативны, без детализации обнаруженных признаков травматизации мягких тканей, костей скелета и внутренних органов.

Отсутствие в медицинской карте необходимой информации не позволяет экспертным комиссиям устанавливать механизм образования повреждений мягких тканей (кровоподтек, гематома, ссадина, ушибленная, рвано-ушибленная, укушенная, резаная, колото-резаная, колотая, рубленная, огнестрельная рана), костей скелета (локальный, конструкционный, ротационный, полный, неполный) и внутренних органов, направление движения травмирующего агента, взаиморасположение потерпевшего и нападавшего, оценивать давность причинения травмы и тяжесть причиненного вреда здоровью, а также судить о соответствии объема качества оказанной пациенту медицинской помощи предъявляемым требованиям.

В случае, если у суда появляются основания полагать, что представленные на экспертизу документы подверглись подделке, исправлению, содержат заведомо недостоверные, ложные сведения, медицинская документация может изменить свой процессуальный статус вещественного доказательства и стать причиной наступления уголовной ответственности за неправомерные действия с первичными медицинскими документами.

Учитывая вышеизложенное, в целях повышения информативности первичной медицинской документации, качества ее оформления и ведения, Департамент здравоохранения города Москвы поручает:

1. Директорам ГКУ дирекций по обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения административных округов города Москвы и руководителям медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы обеспечить в подведомственных учреждениях здравоохранения строгий контроль со стороны заведующих структурными подразделениями за правильностью оформления и ведения врачебным персоналом медицинской документации при оказании пациентам медицинской помощи.

2. Главному внештатному специалисту по судебно-медицинской экспертизе Департамента здравоохранения города Москвы Е.М. Кильдюшову обеспечить ежеквартальный анализ выявленных случаев дефектного оформления медицинской документации в подведомственных Департаменту учреждениях здравоохранения с представлением результатов анализа в срок до 10 числа следующего за кварталом месяца.

Первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения города Москвы

Н.Ф. Плавунов