Приложение 3

Приложение 3
к приказу Департамента
финансов города Москвы
от 25 января 2019 г. N 21

Приложение 4
к Соглашению
от __________ N __________

                                   Акт

                 о результатах исполнения обязательств*

N __________                                      "__" __________ 20__ г.

     В  соответствии  с Соглашением от "__" __________ 20__ г. N ______ о

предоставлении субсидии на капитальные вложения ______________, именуемый

в дальнейшем "Получатель бюджетных средств", в лице ____________________,

действующего на основании ____________, с одной стороны, и _____________,

именуемый в дальнейшем "Организация", в лице ______________, действующего

на основании _________________, с другой стороны, составили настоящий акт

о нижеследующем:

     1.  Организация  завершила  строительством  (реконструкцией) объекты

капитального строительства:

Наименование объекта, месторасположение, номер титульного списка

Номер, дата разрешений на строительство на ввод объекта в эксплуатацию

Количественные показатели мощности вводимого в эксплуатацию объекта

Показатели стоимости строительства введенного в эксплуатацию объекта, тыс. рублей

Возврат субсидии

По проекту

Фактически

По соглашению

Фактически

Средства субсидии

Затраты, полученные от Получателя бюджетных средств**

Средства софинансирования Организации

Итого

Средства субсидии получено

Средства субсидии, израсходованные на объект

Средства софинансирования Организации

Затраты Получателя бюджетных средств**

Итого стоимость фактически

     2. Затраты на ПИР по объекту ______________ (титул) _______________,

результаты  которых не были реализованы, переданные от ГРБС в Организацию

в сумме ____________, списаны в текущие расходы согласно _______________.

     3.  Неиспользованный остаток субсидии, который составил ____________

рублей __ копеек, возвращен в доход бюджета города Москвы***.

     4.  Обязательство  сторон  по  Соглашению в части указанных объектов

считать ______________________________

        (выполненными/не выполненными)

Получатель бюджетных средств          Организация

___________________________________   ___________________________________

    (подпись, инициалы, фамилия)          (подпись, инициалы, фамилия)

М.П.                                  М.П.

------------------------------

* Примерная форма акта о результатах исполнения обязательств.

** Устанавливаются исходя из данных решения Получателя бюджетных средств о предоставлении субсидии и данных в разрешении на ввод объекта в эксплуатацию.

*** Пункт акта заполняется при полном исполнении обязательств по всем объектам капитального строительства Перечня.