Приложение N 14. Сведения о государственной регистрации смерти граждан РФ, зарегистрированных по месту жительства на территории района, поселения г. Москвы

Приложение N 14

Форма 13

                                Сведения

              о государственной регистрации смерти в период

    с __________ по __________ 20__ г. граждан Российской Федерации,

          зарегистрированных по месту жительства на территории

       __________________________________________________________

             (наименование района, поселения города Москвы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Место рождения	Пол	Гражданство	Последнее место жительства*	Дата смерти	Номер актовой записи о смерти	Дата записи акта о смерти	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Должность** _____________ ____________ _________ ________________________

                             (дата)    (подпись) (фамилия, имя, отчество)

М.П.

------------------------------

* Для вынужденных переселенцев - адрес места пребывания.

** Указывается наименование должности представителя Департамента информационных технологий города Москвы.