Приложение 1. Реестр на выплату инвалидам компенсаций за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации/протезно-ортопедические изделия/абсорбирующее белье/технические средства реабилитации

Приложение 1
к Регламенту выплаты компенсации за самостоятельно
приобретенное инвалидом, ветераном техническое средство
реабилитации и (или) оказанную услугу

"Утверждаю"
Начальник Управления социальной защиты
населения ______________________ административного
округа города Москвы ______________/______________/

Реестр N _____
на выплату инвалидам компенсаций за самостоятельно приобретенные технические средства реабилитации/протезно-ортопедические изделия/абсорбирующее белье/технические средства реабилитации, выдаваемые Департаментом здравоохранения города Москвы в связи с их обращениями в ГБУ ТЦСО/ЦСО ______________

с _______ по _______

N п/п	Ф.И.О., дата рождения инвалида	ФИО получателя	N и дата ИПР/ИПРА	Код изделия по классификатору (приказ N 86н), наименование вида изделия	Кол-во, ед.	Установленный размер компенсации за ед. изделия	Стоимость приобретения, руб.	Размер компенсации в руб. (6x7)=9	N лицевого счета получателя	Название банка (N филиала банка, структурного подразделения)	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Итого к оплате: ________ руб. _____ коп. (сумма прописью)

Директор ТЦСО/ЦСО ___________________

Главный бухгалтер ____________________

М.П.

Дата _____________

Исп. Ф.И.О. (контактный телефон)