Приложение 2. Заявка на подключение к электронным сервисам информационного обмена сегмента государственной информационной системы жилищно-коммунального хозяйства г. Москвы

Приложение 2
к Порядку формирования, хранения,
использования и обработки информации
в информационной системе города Москвы,
осуществляющей консолидацию, обработку,
хранение и передачу информации
в государственную информационную систему
жилищно-коммунального хозяйства

                     (Бланк органа или организации)

Сокращенное наименование: (для органа     В службу технической поддержки

или организации) ______________________   сегмента государственной

                                          информационной системы

ФИО полностью (для индивидуального        жилищно-коммунального хозяйства

предпринимателя) ______________________   города Москвы

Полное наименование: (для органа или      (должность, ФИО руководителя

организации) __________________________   органа, организации)

Филиал или обособленное подразделение:

(для организации) да/нет (нужное

подчеркнуть)

ОГРН/ОГРНИП: __________________________

Дата присвоения ОГРН/ОГРНИП: __________

ИНН: __________________________________

КПП: (для органа или организации) _____

Адрес юридический: ____________________

Адрес фактический: ____________________

Телефон: _______________

                                 Заявка

      на подключение к электронным сервисам информационного обмена

  сегмента государственной информационной системы жилищно-коммунального

                         хозяйства города Москвы

     Прошу  подключить  к  электронным  сервисам  информационного  обмена

сегмента  государственной  информационной  системы  жилищно-коммунального

хозяйства  города  Москвы  информационную  систему  (наименование органа,

организации, ФИО индивидуального предпринимателя):

Полное наименование информационной системы Поставщика информации
Краткое наименование информационной системы Поставщика информации

     Данной  заявкой  подтверждаю,  что  указанная информационная система

(информационный    ресурс)    соответствует   требованиям,  установленным

законодательством    Российской   Федерации  о  защите  информации  и  об

информационной безопасности.

        Контактное лицо Поставщика информации для взаимодействия

ФИО	Должность	Контактный телефон	Адрес электронной почты

     Сведения   о  подключении  к  электронным  сервисам  информационного

обмена        сегмента       государственной    информационной    системы

жилищно-коммунального    хозяйства   города  Москвы  прошу  направить  на

указанный адрес электронной почты.

Должность руководителя органа, организации

ФИО индивидуального предпринимателя        ___________/__________________

                                             подпись      расшифровка

М.П. (при наличии)                                                  Дата.