Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении (Н.В. Путило, "Журнал российского права", N 2, февраль 2002 г.)

Законодательство субъектов Российской Федерации о здравоохранении

Законодательное регулирование вопросов охраны здоровья граждан - одно из приоритетных направлений государственной политики в Российской Федерации. Законодательные акты, принятые в последнее десятилетие, создают правовые основы для модернизации отечественной системы здравоохранения, определяют ее будущее.

Современный федеральный уровень медицинского законодательства*(1) представлен системой нормативных правовых актов, объединенных в самостоятельную отрасль российского законодательства, представляющую собой комплексное образование. Об этом свидетельствуют особенности предмета и метода регулирования в здравоохранении. Предметом актов данной отрасли является совокупность правовых норм в области оказания медицинской помощи, лекарственного обеспечения, санитарно-эпидемиологического благополучия, а также иные связанные с этим вопросы. Должное поведение субъектов отношений в сфере охраны здоровья граждан обеспечивается посредством комбинированного воздействия приемов и способов, характерных для административного, гражданского права и права социального обеспечения. Субъектами регулируемых отношений являются государство, его органы и учреждения, медицинские учреждения различных форм собственности, с одной стороны, и граждане (в ряде случаев все находящиеся на территории Российской Федерации) - с другой.

Возглавляют систему законодательства в этой сфере, составляя первый (после Конституции РФ) уровень медицинского законодательства, Основы законодательства об охране здоровья граждан, принятые в 1993 г., с последующими изменениями и дополнениями. Федеральным законом от 20 декабря 1999 года N 214-ФЗ внесены изменения в ст.60 Основ, которая была дополнена текстом клятвы врача. Федеральным законом от 2 декабря 2000 года N 139-ФЗ произведена корректировка ст.5, 7, 20 в части гарантированного объема бесплатной медицинской помощи, предоставляемого гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Таким образом, с 1993 г. Основы не подверглись сколько-нибудь серьезной переработке. Тенденция, связанная со стабильностью норм, немногочисленными изменениями или прекращением действия актов, характерна и для всего законодательства субъектов Российской Федерации о здравоохранении в целом.

Второй уровень законодательства об охране здоровья граждан - специальные федеральные законы, непосредственно регулирующие важнейшие направления в этой сфере. По состоянию на 1 июня 2001 года федеральный срез собственно медицинского законодательства составляют около полутора десятков законодательных актов.

Структура медицинского законодательства, его деление на институты и отрасли еще полностью не сформированы. В Основах законодательства и принятых законодательных актах прослеживается концентрация норм в таких основных институтах, как медицинское страхование; лекарственное обеспечение (лекарственные средства, наркотические и психотропные вещества); нормы в области различных заболеваний (ВИЧ, психические и инфекционные заболевания); санитарно-эпидемиологическое благополучие; отдельные виды медицинской деятельности (трансплантация, генная инженерия, санаторно-курортное дело) и другие. Правда, пока недостаточно обширна для формирования институтов данной отрасли совокупность норм, определяющих права и обязанности врачей, пациентов, а также иных субъектов медицинской деятельности (в том числе и в частной системе здравоохранения). Сейчас уже, пожалуй, можно говорить об оформлении таких крупных блоков медицинского законодательства, как лечебное право, лекарственное право, санитарно-эпидемиологическое право.

Федеральные законы в области здравоохранения в соответствии со ст.76 Конституции РФ имеют прямое действие на всей территории Российской Федерации и, следовательно, не нуждаются в дополнительном "подкреплении" законами субъектов Российской Федерации. В свою очередь федеральные законы вводят наиболее общие, основополагающие нормы, находящиеся на высших этажах иерархии норм права субъектов Российской Федерации. Законы субъектов Российской Федерации являются не столько дополнительным звеном, способствующим созданию комплексного механизма реализации федерального закона, сколько тем элементом механизма регулирования, который снимает чрезмерную абстрактность общефедеральных норм, наполняя их спецификой региональной практики правоприменения.

В целом федеральное медицинское законодательство не отличается правовыми коллизиями. Однако практика внесения и рассмотрения Государственной Думой Федерального Собрания РФ законопроектов в области здравоохранения выявила нежелательную тенденцию. Готовятся проекты законов, в предмет которых включены вопросы, вполне решаемые на уровне подзаконных актов, а также посредством внесения дополнений и изменений в уже действующие законы. Вместо совершенствования существующей массы законов, активизации работы по систематизации медицинского законодательства планируется, в частности, принятие актов по отдельным заболеваниям, о Российском обществе Красного Креста, об обеспечении безопасности психосферы человека, о судебно-медицинской и патологоанатомической экспертизе и др. Конечно, данные проблемы важны и актуальны, но не следует сводить регулирующую функцию закона к оперативному реагированию на все разнообразные проблемы жизни общества.

Третий уровень законодательства в области охраны здоровья граждан образуют законы, принимаемые субъектами Российской Федерации. Конституция России (ст.76) предусмотрела право субъектов Российской Федерации осуществлять законодательную деятельность по предметам совместного ведения и вне предметов ведения Российской Федерации. В соответствии с п."ж" ч.1 ст.72 Конституции лишь координация вопросов здравоохранения является предметом совместного ведения. А в исключительном ведении Российской Федерации находятся вопросы охраны здоровья граждан, которые связаны с производством и порядком использования наркотических средств и ядовитых веществ (п."м" ст.71), а также установление основ федеральной политики и федеральные программы в области социального развития (п."е" ст.71).

Следовательно, значительный объем законодательной деятельности в сфере охраны здоровья граждан принадлежит субъектам Российской Федерации. Сегодня на этом уровне принято более 250 актов по вопросам охраны здоровья, что почти в двадцать раз превышает число законов общефедерального уровня. К сожалению, качество принимаемых законов не всегда соответствует требованиям законодательной техники. Наиболее распространенные недостатки регионального законодательства о здравоохранении - дублирование положений соответствующего федерального закона, отсутствие оригинальных норм, невысокое качество понятийного аппарата, "боязнь" принимать законодательные акты, не имеющие аналогов на общефедеральном уровне, и иные. Исключение составляет, например, Закон "О профилактике наркомании и токсикомании на территории Омской области", где в ст.2 дается определение понятия "токсикомания", которое в Федеральном законе "О наркотических средствах и психотропных веществах" не раскрыто. Весьма позитивен тот факт, что напрямую, без опосредования на федеральном уровне, правовая система субъекта Российской Федерации восприняла нормы международного права (токсикомания - болезненное состояние, характеризующееся влечением и привыканием к приему лекарственных средств и других веществ, не относимых к наркотическим согласно Единой конвенции о наркотических средствах (1961), Конвенции о психотропных веществах (1971), сопровождающееся хронической интоксикацией, наличием синдромов психической и физической зависимости).

По предмету и способам правового регулирования законы субъектов Российской Федерации о здравоохранении можно разделить на несколько групп:

общие законы (их предмет регулирования схож с предметом регулирования Основ, что отражено и в названии: либо "о здравоохранении", либо "об охране здоровья"). Сейчас около половины субъектов Российской Федерации имеют данного рода акты;

законы, дополняющие общие законы о здравоохранении, имеющие аналог в федеральном законодательстве (о санитарно-эпидемиологическом благополучии, о лекарствах и другие), приняты почти в трети субъектов Российской Федерации;

законы, дополняющие общие законы о здравоохранении, но не имеющие аналогов в федеральном законодательстве (о целительстве (народной медицине), о питьевой воде, Закон Новосибирской области от 12 марта 1999 года N 46-ОЗ "О системе медицинского обслуживания населения Новосибирской области"), имеют около трети субъектов Российской Федерации;

особую группу составляют законы в сфере социальной защиты субъектов медицинских отношений (например, закон Белгородской области "О социальных гарантиях медицинским работникам образовательных учреждений"), определяющие особенности экономической политики по отношению к медицинским учреждениям. Данные акты имеют лишь несколько субъектов Российской Федерации.

По времени принятия законы субъектов Российской Федерации можно классифицировать на две группы: акты, принятые до появления соответствующего федерального закона, и акты, принятые после его вступления в силу. Как показывает анализ, акты второй группы более унифицированы и в большинстве случаев оригинальных норм почти не содержат. В то же время акты первой группы, отличающиеся некоторыми особенностями в регулировании вопросов здравоохранения, в ряде случаев нуждаются в совершенствовании, внесении изменений.

Законы в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения (до принятия в 1999 г. соответствующего федерального закона) появились в Республике Башкортостан и Чувашской Республике в 1994 г., в Кабардино-Балкарской Республике и Республике Калмыкия - в 1995 г., в Калужской области - в 1996 году. Аналогичная ситуация сложилась и с регулированием обращения лекарственных средств. В Республике Карелия, Нижегородской и Свердловской областях соответствующие законы появились раньше, чем был принят федеральный закон.

Нередко субъекты Российской Федерации принимают законы в сфере здравоохранения со значительным опозданием после принятия соответствующего федерального закона. Так, в Брянской области оба закона в сфере здравоохранения приняты лишь в ноябре 2000 года: "Об охране здоровья населения Брянской области" и "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения Брянской области". С учетом специфики области (в которой особенно актуальны проблемы охраны здоровья населения, живущего на территории, загрязненной радиоактивными веществами) представляется, что принятие указанных законов - не первоочередные потребности правового регулирования этих отношений. Тем более что эти акты "в миниатюре" повторяют общефедеральное законодательство.

Вполне резонно было бы предположить, что законы субъектов Российской Федерации, появившиеся после издания соответствующих федеральных законов, в процессе подготовки которых имелась возможность изучить опыт регионального законотворчества, должны обладать достаточно высоким качеством. Однако на практике зачастую все обстоит иначе. Складывается впечатление, что отсутствуют какие-либо юридические критерии при создании понятийного аппарата большинства из рассмотренных законов. Казалось бы, на уровне этих законов должен быть конкретизирован вопрос о полномочиях органов государственной власти субъекта Федерации. Однако в них закреплен меньший объем полномочий органов государственной власти субъектов РФ, нежели это предусмотрено в федеральных законах; практически нет оригинальных норм, а те, что имеются, не преследуют цели повышения эффективности реализации федерального закона.

В ряде субъектов Российской Федерации какие-либо законы о здравоохранении по состоянию на 1 января 2001 года вообще отсутствовали. Таково положение дел в г. Москве, Республике Марий Эл, Чеченской Республике, Камчатской и Московской областях и других. Лишь в Смоленской области и Республике Алтай приняты законы (в 1999 г.), схожие по предмету регулирования с Основами законодательства об охране здоровья граждан.

При отсутствии специальных законов регулирование вопросов охраны здоровья граждан осуществляется федеральными законами и уставами субъектов Федерации. Поэтому ситуацию, при которой в субъекте Федерации отсутствует общий закон о здравоохранении, предмет регулирования которого практически совпадает с предметом регулирования Основ законодательства, на наш взгляд, не следует считать негативной.

Помимо реализации федеральных программ органы государственной власти субъектов Федерации вправе принимать региональные целевые программы по следующим основным направлениям (в соответствии с открытым перечнем ст.5 и 6 Основ): 1) развитие здравоохранения; 2) профилактика заболеваний; 3) оказание медицинской помощи; 4) медицинское образование населения.

В настоящее время на общефедеральном уровне действует несколько программ в области здравоохранения. Федеральным законом от 23 августа 1996 года N 128-ФЗ "О перечне федеральных целевых программ и ведомственной структуре расходов федерального бюджета на 1996 год" предусматривалось действие до 1997 года более десяти федеральных целевых программ в области здравоохранения. Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью утверждена Постановлением Правительства РФ от 11 сентября 1998 года N 1096 (в редакции 29 ноября 2000 года). В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 30 декабря 2000 года N 1054 на 2001 год продлено действие Федеральной целевой программы по предупреждению распространения в РФ заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), на 1996-1997 гг. и на период до 2000 года. Последняя федеральная целевая программа "Профилактика и лечение артериальной гипертонии в Российской Федерации" утверждена Постановлением Правительства РФ от 17 июля 2001 года N 540*(2). Указами Президента утверждено несколько программ, однако сферу здравоохранения они не затрагивают.

Региональные целевые программы в области охраны здоровья приняты в большинстве субъектов Российской Федерации. Правда, в ряде случаев региональными программами подменяется процесс принятия законов, являющихся основой нормативного правового регулирования. В результате доминируют нормы временного характера, что снижает эффективность правового регулирования. Однако у этого процесса есть и позитивные моменты. Региональные программы позволяют регламентировать отдельные специфичные для региона мероприятия в сфере здравоохранения и иметь гарантированные дополнительные средства для их выполнения. Так, Законом Самарской области утверждена территориальная целевая программа "Развитие методов трансплантации костного мозга больным с гематологическими, онкологическими, аутоиммунными заболеваниями" на 2001-2003 гг. Решением Самарской губернской Думы утверждена территориальная целевая программа развития микрохирургии кисти в Самарской области на 2000-2002 годы.

Сегодня не только республики (как это следует из сравнительного анализа ст.5 и 6 Основ), но и иные субъекты РФ, а также органы местного самоуправления утверждают программы обязательного медицинского страхования граждан. В некотором роде можно говорить, что складывается особый "уровень медицинского законодательства" - законы, издаваемые органами местного самоуправления.

Несомненно, отношения по охране здоровья граждан тех или иных населенных пунктов России ввиду их специфики необходимо особым образом урегулировать. Но решения органов местного самоуправления не должны иметь форму закона. А между тем в г. Чите, например, действует 14 целевых программ, утвержденных законами городской Думы.

Весьма специфично законодательство ряда субъектов Российской Федерации об охране здоровья граждан. Так, в Республике Хакасия отсутствуют законы в области охраны здоровья, санитарно-эпидемиологического благополучия, защиты населения от ряда болезней. Вместо этого ежегодно, начиная с 1996 г., принимаются законы о бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования. Одиннадцатью действующими законами утверждаются различные республиканские целевые программы. Аналогичная ситуация сложилась и в законодательстве Пензенской области, где с 1997-го по 2001 год принято более 15 законов, касающихся бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования либо исполнения этих бюджетов. В Омской области 12 законов также посвящены деятельности территориального фонда обязательного медицинского страхования. К этому списку относятся Республика Марий Эл и Республика Мордовия.

Приведенные факты свидетельствуют о том, что почти все вопросы региональной системы здравоохранения вполне регламентированы нормами федеральных законов. Однако сфера деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, финансирования мероприятий по охране здоровья граждан требует принятия законов на уровне субъектов Российской Федерации.

В ряде субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения приняты кодифицированные акты. В Республике Башкортостан в 1993 г. принят Кодекс Республики об охране здоровья граждан, в 1994 г. - Кодекс о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения. Подобная практика весьма спорна, тем более что на федеральном уровне закон о санитарно-эпидемиологическом благополучии не является кодифицированным актом.

В некоторых субъектах Российской Федерации приняты законы, регулирующие достаточно специфические и узкие группы медицинских отношений. Например, Закон Республики Саха от 18 апреля 2000 года "О профилактике некоторых наследственных заболеваний и врожденных пороков развития у человека", Закон Хабаровского края от 30 июля 1997 года "Об учреждениях медико-социальной помощи", законы Краснодарского края от 26 декабря 1996 года "О медицинском обслуживании государственного служащего Краснодарского края" и от 28 января 1997 года "О санаторно-курортном лечении государственного служащего Краснодарского края", закон Республики Карелия "Об общей врачебной (семейной) практике в Республике Карелия" от 13 июля 2000 года. Типичным примером законов, регулирующих достаточно специфические и узкие группы медицинских отношений, является Закон Тульской области от 21 сентября 2000 года "О защите прав граждан по созданию семьи и сохранению ее здоровья на территории Тульской области".

Принятие подобного рода актов свидетельствует о позитивных тенденциях по реализации полномочий органов государственной власти в сфере законодательства об охране здоровья граждан. Однако содержание и способы закрепления нормативных предписаний в них пока далеки от желаемого.

В последние годы особое внимание со стороны общественности и законодательной власти вызывает генно-инженерная деятельность. Несмотря на одобрение Правительством Российской Федерации проекта федерального закона "О временном запрете на клонирование человека", реализация подобных мер на практике может привести к отставанию в области научно-медицинских исследований. Кроме того, без клонирования невозможно получить донорские клетки, столь необходимые для больных, которым нужна трансплантация органов и тканей*(3).

В настоящий момент правовое регулирование затрагивает сферы разработки генетически измененной (модифицированной) продукции, защиты здоровья граждан от возможного негативного воздействия продуктов генной инженерии. Регулирование данного рода деятельности осуществляется преимущественно в соответствии с Федеральным законом от 5 июля 1996 года N 86-ФЗ "О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности". В субъектах Российской Федерации нет законодательных актов, прямо или косвенно относящихся к предмету регулирования этого закона.

В основополагающих законах субъектов Российской Федерации, таких как законы о санитарно-эпидемиологическом благополучии, о здравоохранении, присутствуют предписания, касающиеся двух аспектов: права на медико-генетическое консультирование и безопасности работ в области генной инженерии. Основы законодательства об охране здоровья граждан (ст.28) гарантируют гражданам Российской Федерации, проживающим в районах, признанных в установленном законодательством порядке экологически неблагополучными, бесплатную медицинскую помощь, медико-генетические и другие консультации и обследования при вступлении в брак.

Федеральное законодательство не содержит однозначного ответа на вопрос, имеет ли каждый гражданин (а не только лица, проживающие в неблагоприятных районах, и женщины) право на бесплатное медико-генетическое обследование и консультирование.

Норма Основ законодательства об охране здоровья граждан, закрепляющая право каждого гражданина на медико-гигиенические консультации, в законах субъектов Российской Федерации трансформировалась в право на медико-генетические консультации. При этом наблюдается несколько различий в определении субъектов этого права, его алиментарного характера и особых условий реализации. В некоторых актах четко указывается на бесплатность медико-генетического консультирования, но лишь для лиц, вступающих в брак, и для каждой семьи (ст.17 Закона Тюменской области "Об организации медицинской помощи населению Тюменской области").

В ряде актов указывается, что каждый гражданин обеспечивается бесплатными консультациями по вопросам социально значимых заболеваний, а также медико-генетическими и другими консультациями в государственных и муниципальных учреждениях (ст.20 Закона Ленинградской области от 12 февраля 1999 года, ст.29 Закона Смоленской области от 13 января 1999 года "О здравоохранении в Смоленской области" гарантируют реализацию этого права лишь в организациях здравоохранения).

Статья 13 Закона Кабардино-Балкарской Республики от 13 августа 1996 года "Об охране здоровья населения Кабардино-Балкарской Республики" гарантирует право на медико-генетические и другие консультации и обследования при вступлении в брак, если эти лица проживают в районах, признанных в установленном законодательством порядке экологически неблагополучными. Закон Республики Калмыкия от 30 октября 1997 года "Об охране здоровья граждан" закрепляет право каждого члена семьи на медико-генетические консультации и обследования в учреждениях государственной, муниципальной или частной системы здравоохранения (ст. 14). В Законе Республики Саха (Якутия) "Об охране здоровья населения" провозглашена идея сохранения генофонда народов Республики (ст.31), но какие-либо конкретные шаги в этом направлении не предусмотрены.

Подобная нечеткость как федерального, так и регионального законодательства имеет негативные последствия для граждан. Медико-генетическое обследование и консультирование превращаются в дорогостоящую процедуру, что наряду с ухудшающейся экологической обстановкой повышает риск рождения нездорового потомства. Поэтому целесообразно внести коррективы в федеральное и региональное законодательство, более четко указать на бесплатность генной диагностики и терапии для всех граждан Российской Федерации в специальных государственных учреждениях. Высокая себестоимость подобного вида медицинского обследования и лечения требует законодательного определения источников его финансирования и порядка проведения, поскольку в перечне видов бесплатной помощи, приведенных в Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, не предусмотрена генная диагностика здоровых граждан.

Анализ особенностей регламентирования отношений по медико-генетическому консультированию показывает, что жители различных регионов России имеют разные права. В одних случаях право на бесплатное медико-генетическое консультирование гарантировано каждому гражданину, а в других - лишь членам семьи. Подобная ситуация затрагивает закрепленный в ч.2 ст.19 Конституции Российской Федерации принцип равенства прав человека и гражданина независимо от места жительства. Возможные пути приведения "к единому знаменателю" - принятие или совершенствование федеральных законов, а также разработка модельных актов.

Сфера деятельности органов власти субъектов Российской Федерации по совершенствованию медицинского законодательства довольно широка. Это и повышение качества региональных законов, и пересмотр действующего законодательства в связи с изменением норм общефедерального уровня, и изучение положительного законотворческого опыта других субъектов Федерации. Критериями унификации законодательства субъектов Российской Федерации должны стать выводы юридической науки о структуре закона, видах актов, принимаемых различными органами власти, и других. Анализ законодательства о здравоохранении убедительно подтверждает правильность мнения о необходимости принятия на федеральном уровне закона о нормативных правовых актах.

Н.В. Путило,

исполняющая обязанности заведующего отделом социально-культурного

законодательства и социологии права ИЗиСП,

кандидат юридических наук

"Журнал российского права", N 2, февраль 2002 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Под "законодательством" понимается лишь система законов, без включения совокупности подзаконных актов.

*(2) См.: СЗ РФ. 2001. N 31. Ст.3280.

*(3) См.: Парламентская газета. 2001. 15 авг.