Система кодирования пациентов в зависимости от источника финансирования (Я.А. Накатис, О.К. Николаева, М.В. Бондаренко, "Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2005 г.)

Система кодирования пациентов в зависимости
от источника финансирования

В эпоху социализма проблема финансирования бюджетных учреждений решалась довольно просто. На все нужды учреждение получало средства из конкретных источников. Например, в нашем случае для лечебных целей выделялось финансирование из федерального бюджета, а кроме этого, содержание здания и развитие нашей деятельности осуществляли из дополнительно выделенных средств предприятий, ради которых мы были созданы и их сотрудники получали медицинскую помощь в нашем учреждении.

Но сегодня все изменилось. Бюджетное финансирование уже сократилось. Все чаще возникает вопрос о развитии финансовых источников по внебюджетной деятельности учреждения.

У медицинских учреждений появилась законная дополнительная возможность, да и необходимость, по оказанию платных услуг, в том числе и при работе в системе добровольного медицинского страхования. Появилась необходимость строгого учета этих услуг.

Система кодирования пациентов достаточно привлекательна для учреждений, которые изначально не являются коммерческими.

Причины, которые привели наше учреждение к разработке внутренней системы кодирования всех потоков пациентов следующие:

разграничение услуг (на платные и бесплатные для пациента),

необходимость вести детальный статистический учет оказанных медицинских услуг (в соответствии с Постановлением Правительства РФ N 27 от 13.01.1996 г.),

предусмотреть раздельный бухгалтерский учет,

финансово-экономический учет - для последующего распределения дополнительной зарплаты между конкретными исполнителями медицинских услуг.

Мощность учреждения - это Клиническая больница на 530 коек (до 1500 пролеченных пациентов в месяц) и поликлиника с диагностическим центром (до 1000 посещений в рабочий день). Вести в таком объеме разноплановый учет всей работы вручную невозможно - это по силам только при компьютерной обработке данных. При этом наличие системы кодирования пациента, в зависимости от источника финансирования, имеется возможность отслеживать весь перечень услуг, который может быть оказан пациенту в соответствии с условиями договора.

Представим источники финансирования обслуживаемых пациентов:

1. Бюджетный контингент - работники специальных производств, для лечения которых выделяется конкретное бюджетное финансирование. Лечение этой группы пациентов осуществляется по специальной программе (сверх оказания услуг по программе обязательного медицинского страхования - ОМС).

2. Пациенты, обслуживаемые по программе обязательного медицинского страхования. Применительно к нашему учреждению это достаточно ограниченный поток пациентов. Ограничен поток пациентов по разным причинам. Как учреждение федерального подчинения мы работаем исключительно в рамках тройственного договора между Комитетом по здравоохранению города, Территориальным фондом ОМС и нашим учреждением. Поэтому договору оказание услуг по ОМС в медсанчасти производится только в стационаре и только по экстренной помощи, а в поликлинике только в Центре амбулаторной хирургии и дневном стационаре.

3. Пациенты по внебюджетному источнику финансирования ("коммерческие пациенты"):

3.1. Пациенты, оплачивающие лечение за наличный расчет.

3.2. Оплата за лечение по безналичному расчету (прямые договора с предприятиями, добровольное медицинское страхование, гарантийные письма).

Информационная служба располагает локальной компьютерной сетью, включающей более 160 ПК и семь программ. В том числе программу статистического и финансового учета.

Изначально, при введении информации о пациенте для дальнейшей компьютерной обработки, использовались названия организаций поставщиков пациентов, по которым вводилась та или иная информация. Но в реальных условиях работы возникли проблемы чисто технического характера. Дело в том, что информацию, подвергающуюся дальнейшей обработке, вносят операторы. И для одной и той же организации (например, Балтийский завод) один оператор название напишет в кавычках ("Балтийский завод"), второй - напишет сокращенно (Балтийский з-д), третий с заглавной буквы все составляющие названия (Балтийский Завод) и пр. Те же проблемы возникли и с функцией поиска.

В связи с создавшейся ситуацией, было принято решение обозначать организации цифрами - вместо названий использовать цифровые коды - т.к. цифры все пишут одинаково. Но при данной системе возникла новая проблема - каким образом непосредственные исполнители (медицинские работники) будут определять вид организации, разрешенный объем услуг, порядок обслуживания и пр. (т.е. как присваивать конкретный код пациенту?)

Учитывая интересы всех исполнителей, была создана сложная система кодирования. Каждый код состоит максимально из 8 цифр, которые делятся на три группы (части). Зная значение каждой части кода, даже не проверяя по компьютеру, любой сотрудник может определить основные параметры организации.

1-я часть кода (1 или 2-хзначная) показывает, к какой группе принадлежит организация.

Это может быть: прикрепленная организация или заключившая прямой договор, страховая компания (СК), как по ОМС, так и по ДМС, медицинский центр и пр.

2-я часть кода (2 или 3-хзначная) - порядковый номер организации в группе по источнику финансирования.

Данные цифры не несут никакой информационной нагрузки - просто порядковый номер названия организации, который присваивается в хронологическом порядке по мере заключения договоров.

3-я часть кода (1, 2 или 3-хзначная) - показывает какого вида финансовые взаимоотношения организации с медицинским учреждением - бюджетная организация, договорная с оплатой по безналичному расчету, с оплатой за наличный расчет и пр.

Общий вид кода:

         /--------------------ХХ .ХХХ. ХХХ------------------\

         |                      \-----/                     |

                                  |                        

Группа (вид) организации                         Источник финансирования

                            Порядковый номер в

                            в группе

Таблица 1

Правила определения кодов

1 часть кода	3 часть кода	Формы оплаты
1,2,3,4,5 (прикреп- ленные предприятия)	1-сотрудники прикрепленных предприятий	бюджет + средства от прикрепленной организации в соответствии с Положением о МСЧ
1,2,3,4,5 (прикреп- ленные предприятия)	8-пенсионеры-льготники, имеющие право обслуживаться в тех медицинских организациях, где обслуживались ранее, после выхода на пенсию	бюджет + средства от прикрепленной организации в соответствии с Положением о МСЧ
6 (СК по ДМС, орга- низации-посредники)	4 - коммерческий договор	оплата по безналичному расчету по прейскуранту
	44 - коммерческий договор по сервисной программе	оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом
7 (организации, за- ключившие прямые договора)	4 - коммерческий договор	оплата по безналичному расчету по прейскуранту
	44 - коммерческий договор по сервисной программе	оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом
8-(договора на про- ведение профосмот- ров)	4 - коммерческий профилактический осмотр	оплата по безналичному расчету по прейскуранту
	6, 66 - гарантийное письмо на разовую медицинскую услугу или на профосмотр	оплата по безналичному расчету по прейскуранту с коэффициентом
8.00.5 - амбулаторные услуги 28.хх.5 (стационарные услуги по отделениям) 8.00.57 (медицинские услуги по программе "Сестринский уход")		наличная оплата
9 (договора с СК по ОМС)	7 (стационар), 9 (ЦАХ)	оплата через Территориальный Фонд ОМС
18 (договора за на- личный расчет)	5	оплата в кассу

Источник финансирования:

В данном разделе указывается источник финансирования (кто платит за данного пациента).

На лечения пациента может выделяться финансирования из

бюджета

из внебюджетных источников - ОМС, ДМС

из внебюджетных источников - личные средства пациента, оплата организации за лечение пациента, по гарантийному письму или прямому договору.

Например:

1.06.1 - группа 1 - прикрепленные предприятия, источник финансирования 1 -(бюджет)

6.192.44 - группа 6 - страховая компания по ДМС, источник финансирования 44 - оплата по безналичному расчету по прейскуранту с сервисным коэффициентом

28.01.5 - группа 28 - нахождение на стационарном отделении с оплатой за наличный расчет (источник финансирования 5)

В итоге мы имеем четкое представление о том, за счет каких средств обслуживается данный конкретный пациент.

При создании системы кодирования внутри учреждения достаточно важным документом является кодификатор. В нашем понятии это документ, в котором собраны все созданные и действующие коды и, соответственно, условия медицинского и сервисного обслуживания всех категорий пациентов. В кодификаторе кратко, но информативно, отражены условия конкретных договоров, как с пациентом, так и с организацией-партнером.

Указанная система кодификации удобна своей "пластичностью". В ней возможно создавать коды удобные для различных групп пользователей. У одной организации может быть несколько кодов, например: договор на комплексное и сервисное обслуживание или с оплатой только за наличный расчет. Для каждого договора создается отдельный код (практически, это штрих код, но выраженный в цифрах). Первые две части кода остаются неизменными (организация одна и та же), а третья часть кода в каждом случае разная. Х.ХХ.4, Х.ХХ.44, Х.ХХ.5 Т.е. номер организации в группе остается неизменным, так же и организация остается в своей группе, не переходя в другую.

Пример раздела кодификатора:

6. Страховые компании (ДМС) и другие медицинские организации

6.01. СК "______________" (ДМС)

6.01.4 - договор

Услуги по договору: Стационарные . Амбулаторные услуги. Диагностические

6.05. СК "_______________" (ДМС)

6.05.4 - договор

Услуги по договору: Стационарные . Амбулаторные услуги. Диагностические

Комментарии для стационарных услуг:

Плановая госпитализация по согласованию с диспетчером СК

Копии программ находятся: 1) регистратура поликлиники, 2) приемное отделение, 3) координаторы поликлиники и стационара

Комментарии для амбулаторных услуг:

Оказание медицинских услуг производится по согласованию с диспетчером СК

Копии программ находятся: 1) регистратура .поликлиники 2) приемное отделение, 3) координаторы поликлиники и стационар

Комментарии для диагностических услуг:

Оказание медицинских услуг производится по согласованию с диспетчером СК

Копии программ находятся: 1) регистратуре поликлиники, 2) приемное отделение, 3) координаторы поликлиники и стационара

6.05.44 - дополнительное соглашение на сервис

Услуги по договору: Стационарные . Амбулаторные услуги. Диагностические

Комментарии для стационарных услуг:

Только госпитализация с целью комплексного обследования на 3 хирургическое отделение в течение 1-2х дней.

Заключение:

Создание системы кодирования всей деятельности учреждения позволяет достаточно оперативно реагировать на сложившуюся ситуацию, а именно:

1. Производить оперативный анализ работы конкретного структурного подразделения в разрезе источников финансирования.

2. Корректно рассчитывать дополнительную заработную плату сотрудников данного конкретного подразделения, установив ее взаимосвязь от достигнутых результатов.

3. Избежать финансовых потерь (так, например: исключается возможность оказания услуг, которые не предусмотрены условиями договора и, соответственно, не будут оплачены заказчиком).

Постоянное совершенствование систем учета финансовых потоков целиком и полностью зависит от логично созданной информационной базы.

Я.А. Накатис,

начальник медсанчасти, д.м.н., профессор

О.К. Николаева,

начальник планово-экономического отдела

М.В. Бондаренко,

и.о. начальника отдела маркетинга

Государственное учреждение здравоохранения

ЦМСЧ N 122 Федерального управления "Медбиоэкстрем"

г. Санкт-Петербург

"Менеджер здравоохранения", N 1, январь 2005 г.