Сравнительный анализ эффективности маркетинговых технологий
для различных моделей организации первичной медико-санитарной помощи
Впервые в России организованная система медицинской помощи возникла после отмены крепостного права (1861 г.) под воздействием широкого развития общественных форм организации общества (в первую очередь - "земств"). Несмотря на трудный процесс становления и совершенствования, земская медицина разработала и ввела в действие несколько новых принципов, оказавшихся важными не только для России, но и ряда других стран:
Одним из основополагающих принципов земской медицинской службы был принцип бесплатности медицинской помощи, продиктованный пониманием того, что установление даже минимальной оплаты за лечение снизит обращаемость больных людей за медицинской помощью и, соответственно, общее состояние здоровья населения.
Профилактическое направление в медицине стало одним из основных в деятельности земской медицинской службы. Впервые в России начал формироваться статистический учет показателей здоровья населения. Деятельность земских врачей способствовала развитию санитарно-просветительской работы, становлению санитарно-эпидемиологической службы.
Величайшим достижением земской медицины можно считать создание участковой системы обслуживания и формирование нового типа врача-универсала, обладающего широким кругозором знаний и практических навыков. Таким образом, можно считать, что прообраз современного семейного врача в России появился именно в период земства.
В течение 20-х годов XX века партийные руководители вели ожесточенную борьбу за искоренение во врачебной среде "земского духа", интеллигентских настроений и гуманистических начал, обеспечивавших медицинскую помощь всем слоям населения. Они добивались организации новой советской медицины, призванной обслуживать преимущественно рабочих и социально близких крестьян. "Год великого перелома" - 1929, подвел черту под естественным путем развития отечественной медицины. Наиболее близкие к пациентам небольшие амбулатории и врачебные кабинеты всех форм собственности были "силовыми методами" преобразованы в укрупненные амбулатории, затем - в поликлиники.
Под политическим лозунгом "культурной революции" началась погоня за стремительным ростом численности врачей, больничных коек (призванная обогнать уровень США к 1936 г.) и внебольничной специализированной помощи. Политика экстенсивного развития, не подкрепленная качеством, привела поликлиники к быстрому снижению квалификации участковых врачей, передавших основную часть своих пациентов узким специалистам, в свою очередь ставших дублерами более квалифицированных коллег, работавших в специализированных учреждениях. ("Российский семейный врач", N 2. - 2003, стр. 72)
Немногим лучшей в 30-е годы 20-го века была ситуация и на западе. Здесь начался процесс бурной специализации. Узкие специальности настолько захватили врачей, что их общие знания медицины заметно уменьшились. Признанные лидеры американского здравоохранения утверждали, что фрагментация медицины на отдельные специальности привела к фрагментации охраны здоровья населения.
Однако в 60-х годах в большинстве стран мира было отмечено, что при постоянном росте расходов на здравоохранение состояние здоровья населения перестало улучшаться, дополнительные вложения перестали давать эффект. Врачи первичного звена превратились в диспетчеров, у них исчезла персональная ответственность за больного, стала понижаться квалификация, в конечном итоге, врач потерял свое влияние на пациента, стал пользоваться меньшим его уважением и общества в целом. Опасность ситуации была осознана, и начался переход к общей врачебной практике как целенаправленный процесс реформирования здравоохранения, ориентированный на развитие первичного звена:
В 1947 году в Америке была основана Академия общей практики, которая признала семейную практику в качестве лидирующей специальности.
В 1962 году Комитет экспертов ВОЗ по профессиональному и техническому образованию обсудил нехватку семейных врачей во всем мире и посчитал необходимым усилить научные исследования в области семейной медицины.
В 1967 году было создано общество преподавателей семейной медицины (в настоящее время насчитывает 1178 членов), основной целью которого стала пропаганда семейной медицины и создание учебных программ.
В 1969 году было зарегистрировано Американское общество семейной практики, которое не только официально признало существование специальности "врач семейной практики", но и утвердило первичный Совет по сертификации этой специальности. С 1971 года данная организация стала называться "Американской академией семейных врачей". В настоящее время только в США ежегодный выпуск семейных врачей составляет более 2000 человек.
Реальным началом развития и становления семейной медицины в России принято считать Приказ министра здравоохранения N 237 от 26.08.1992 г. "О поэтапном переходе к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики". К этому моменту фундамент социалистического здравоохранения - амбулаторно-поликлиническая помощь - пришел к своему резкому ослаблению за счет подмены первичной медико-санитарной помощи услугами узких специалистов, дорогостоящих стационаров и учреждений, искусственно отнесенных к скорой медицинской помощи. Такой перекос структуры практической медицины привел к значительному перерасходу бюджетных средств и к низкому уровню заработной платы в отрасли.
В то время как во многих цивилизованных странах семейная медицина уже стала частью культуры, в России только началось движение к истокам отечественного здравоохранения - возвращение к традициям земства, утраченным вместе с искоренением экономической основы семейного подхода в начале 20 века. Как известно, крупные изменения требуют больших расходов. Необходимо было минимизировать затраты, то есть бережно отнестись к уже функционирующим структурам: не ломать, а совершенствовать, изменять, адаптировать, улучшать с минимальными потерями и, по возможности, с большей эффективностью использовать ресурсы. Путь предстоял трудный, но необходимый и исторически неизбежный, требующий детального изучения и выборочной практической проверки. Поэтому совершенно неслучайно, что в качестве одной из экспериментальных площадок был выбран Санкт-Петербург - крупнейший мегаполис, для 90% населения которого единственным источником получения медицинской помощи являлась муниципальная система здравоохранения.
Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга была разработана концепция развития первичной медико-санитарной помощи населению города, отвечающая современным условиям. Основные положения данной концепции нашли отражение и были одобрены в решении Коллегии Комитета по здравоохранению от 15.03.1994 г. Был утвержден план поэтапного перехода к организации медико-санитарной помощи по принципу ВОП/СВ (врач общей практики/семейный врач). Важным этапом развития семейной медицины в Санкт-Петербурге стало рассмотрение Коллегией Комитета по здравоохранению проекта городской целевой программы "Семейная медицина". Были определены базовые районы по внедрению общеврачебной практики - Выборгский, Кировский, Калининский, Невский, Центральный, Петроградский.
С 1995 года инициатором создания отделений общеврачебной практики (ООП) стали ведущие медицинские ВУЗы города, что послужило важным фактором поддержки новых служб и гарантом качества медицинской помощи, предоставляемой в ООП. (Н.И. Вишняков и др. "Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости". Ж, 1992, N 2)
15 ноября 1996 года в структуре поликлиники N 31 при СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова начал свою работу офис врача общей практики, который принял на обслуживание два участка Петроградского района с численностью прикрепленного населения 3548 человек. Успехи, достигнутые офисом за прошедшие годы, накопленный опыт, а также передовые взгляды Ректора СпбГМУ им. акад. И.П. Павлова академика РАМН Яицкого Н.А., открытого новым веяниям и готового перейти к иным видам сотрудничества и творческого взаимодействия между различными профессиональными группами и специалистами поликлиники, позволили сделать смелый и решительный шаг на пути дальнейшего развития семейной медицины в нашем городе: принять решение о преобразовании поликлиники N 31 в Консультативно-диагностическую поликлинику СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, с выделением первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению Петроградского района по принципу общеврачебной (семейной) практики с созданием Центра общей врачебной (семейной) практики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова и на его клинической базе - кафедры общей врачебной (семейной) практики СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Учитывая масштабность задачи, разработка стратегии перехода к ОВП не должна ограничиваться вопросами медико-технологическими (например, обучение врачей, оснащение практик и т.д.). Необходимо исходить из того, что ОВП, в отличие от государственного лечебного учреждения, становится полноценным участником рынка медицинских услуг, на котором выступает одновременно и как производитель этих услуг, и как покупатель услуг практик "узких" специалистов и стационаров. Доход же во многом зависит от размера и устойчивости ОВП, объема и качества медицинской помощи, а, следовательно, от количества привлеченных пациентов, от наиболее полного удовлетворения их потребностей, от высокой степени целесообразности направления к консультантам, а также на стационарное лечение.
Рыночная экономика диктует ОВП рыночные механизмы решения проблем, не оставляя возможности решать их методами вчерашней экономической системы. Другими словами, на первый план выдвигается "комплексный процесс планирования, экономического обоснования и управления производством медицинских услуг ОВП, ценовой политики в области лечебно - профилактического процесса, продвижения услуг к потребителям, а также управления процессом их реализации". Именно так определила Американская медицинская ассоциация маркетинг и его роль в деятельности медицинских организаций.
Маркетинг в здравоохранении только обустраивается, однако многие медицинские организации уже перестали рассматривать его в качестве дани модным терминам и благодаря умелому использованию его инструментов добились значительных успехов на рынке здравоохранения.
Маркетинг - это новая технология удовлетворения потребностей граждан в товарах и услугах здравоохранения; технология, соответствующая рыночной экономике, которая формируется сегодня, и при желании, старании, знаниях и умении может быть эффективной, реально обеспечивающей решение основных проблем здравоохранения при оптимальных затратах.
И, наконец, маркетинг - это научная дисциплина, получившая значительное теоретическое и практическое обоснование во многих отраслях человеческой деятельности, в том числе, и в такой важной социальной сфере, какой является охрана здоровья.
Насколько обосновано применение этой рыночной науки в семейной медицине, какую реальную помощь могут оказать маркетинговые технологии при создании общей врачебной практики, насколько эффективно их использование при переходе участковой службы амбулаторно-поликлинического учреждения на принципы работы ВОП, рассматривается в рамках данной статьи.
Для начала следует установить роль и место общей врачебной практики на рынке здравоохранения Санкт-Петербурга. Классическая концепция рынка проводит четкое разграничение между такими сторонами рынка, как спрос и предложение, то есть между покупателем и продавцом. Однако российская система здравоохранения включает в себя четырехсторонние взаимоотношения между пациентом, врачом, медицинским учреждением и финансирующей стороной. Учитывая основные источники финансирования Центра ОВП, можно заключить, что использование рыночных стимулов при организации общей врачебной практики будет сфокусировано на одном из трех рынков:
рынке обязательного медицинского страхования;
рынке добровольного медицинского страхования;
рынке платных медицинских услуг.
Экономика здравоохранения не относится к развитым направлениям экономической науки. Измерение общественных благ вообще - сложная задача, а измерение в области здравоохранения - особенно. Что же является товаром в общей врачебной практике: медицинская услуга или собственно здоровье пациента?
Типичным примером рынка для Центра ОВП, на котором товаром является здоровье, можно считать рынок обязательного медицинского страхования. В силу того, что Центр ОВП, являясь самостоятельным хозяйствующим субъектом, получает средства из страховых медицинских компаний на прикрепленный контингент по подушевому нормативу и является частичным фондодержателем, врачи общей практики - сотрудники Центра ОВП - заинтересованы в здоровом пациенте, уменьшении заболеваемости, снижении количества направлений к "узким" специалистам и в стационары за счет постоянного развития своих профессиональных компетенций и активного использования методов профилактики.
Рынок услуг добровольного медицинского страхования также ориентирован на понимание под товаром именно здоровья - страхуются экономические последствия его нарушений, но оплата идет через оплату медицинской услуги. Можно сказать, что этот рынок - компромисс между крайностями, так как товаром фактически выступает риск нарушения здоровья, а само здоровье и медицинская услуга - лишь первообразные, влияющие на риск.
Примером рынка для Центра ОВП, ориентированного на медицинскую услугу как товар, является рынок платных медицинских услуг. В данном случае пациенты, работодатели и государственные структуры покупают отдельные медицинские услуги, пакеты услуг или заказывают целевые программы, руководствуясь прейскурантом Центра ОВП.
Теория маркетинга определяет товар как продукт или услугу, способные удовлетворить определенную потребность. Исходя из этого определения, можно охарактеризовать медицинскую услугу как товар, способный удовлетворить потребность человека в здоровье и благодаря этому обладающий ценностью.
Маркетинговый подход в качестве важнейшей предпосылки успешной деятельности лечебного учреждения на рынке охраны здоровья предполагает стремление всех сотрудников организации к достижению четырех взаимосвязанных целей:
достижению максимально высокого уровня здоровья обслуживаемого населения;
достижению максимальной потребительской удовлетворенности;
предоставлению максимально широкого выбора медицинских услуг;
повышению уровня здоровья общества, как важнейшей составляющей национальной безопасности. (Голухова Г.Н, Шиленко Ю.В. и др., "Маркетинг на рынке услуг и товаров медико-производственного комплекса" // "Экономика и здравоохранение", - 1998. - N 7. - С. 11-20.)
Анализ реализации названных целей имеет смысл проводить одновременно для амбулаторно-поликлинических учреждений и общих врачебных практик, как организаций, несущих ответственность за предоставление первичной медико-санитарной помощи населению.
1. В случае Амбулаторно-поликлинического учреждения застрахованный по принципу ОМС гражданин, являясь "получателем товара" - медицинской услуги, не представляет никакой "рыночной ценности" для оказывающего ему медицинские услуги врача. Денежные средства, перечисленные страховой компанией за пациента, оседают в недрах поликлиники, трансформируясь в фиксированную ставку - заработную плату врача, не зависящую от количества посещений, числа обследований и консультаций, а также от интенсивности направлений к "узким специалистам". А если врачи не имеют никаких экономических стимулов для активной внебольничной работы, то не следует ожидать и снижения потока больных, направляемых в стационары. Однако данная ситуация активно "стимулирует" развитие теневой экономики в здравоохранении, когда пациенты, надеясь наиболее полно удовлетворить свои потребности в первичной медицинской помощи, предлагают участковым терапевтам оплату "из рук в руки".
Учитывая все изложенные факторы, можно констатировать, что основные цели маркетинга в условиях амбулаторно-поликлинического учреждения трансформируются в крайности:
Достижение максимально высокого уровня здоровья обслуживаемого населения невозможно, ибо даже самый квалифицированный участковый терапевт, направляя пациента на другие уровни системы здравоохранения, теряет его из виду, не обеспечивая преемственности лечения и, тем самым, снимая с себя ответственность за конечный результат.
Достижение максимальной потребительской удовлетворенности опять же не представляется возможным в условиях поликлиники: запись на прием к участковому врачу, длительное ожидание в очереди, направление на дополнительные исследования, сопряженные со значительными потерями времени и денег, формируют у платежеспособных пациентов устойчивый спрос на платные медицинские услуги коммерческих медицинских организаций.
Предоставление максимально широкого выбора медицинских услуг изначально ограничено финансовыми возможностями поликлиники и рамками Территориальной программы государственных гарантий. Пациент вынужден покупать необходимые ему услуги на стороне, либо вступать в теневые финансовые отношения с лечащим врачом, что, безусловно, не способствует ни росту имиджа самого врача, ни росту деловой репутации амбулаторно-поликлинического учреждения.
Повышение уровня здоровья общества, как важнейшей составляющей национальной безопасности, в результате сокращения финансирования на профилактическую деятельность, перестало быть целью амбулаторно-поликлинических учреждений. Кроме того, структура финансовых потоков в обществе, предусматривающая изъятие в бюджет средств из заработной платы работающего населения, приучила пациента к "бесплатности медицинской помощи", что привело к формированию иждивенческой модели поведения потребителей медицинских услуг:
Застрахованный пациент привык получать медицинскую помощь бесплатно, поэтому психологически не готов платить за профилактические мероприятия, несмотря на их жизненную важность.
Застрахованный пациент, выступая не как покупатель, а как потребитель медицинской услуги, не проявляет необходимой заботы о своем здоровье.
Он тратит большие средства на товары, прямо вредящие его здоровью (табачные изделия, спиртные напитки, высококалорийные, богатые углеводами продукты питания, наркотики и т.д.), не предусматривая в своем бюджете расходы на профилактические и оздоровительные мероприятия.
Пользуясь гарантированной бесплатной медицинской помощью, застрахованный пациент не рассматривает свое здоровье в качестве экономической категории и перекладывает личную ответственность на государство, прибегая к услугам здравоохранения только в экстренных "бесплатных" случаях.
Таким образом, можно с уверенностью констатировать, что в условиях существующего амбулаторно-поликлинического учреждения, генетически заложены механизмы отторжения рыночных отношений и в том числе маркетинга, как главного инструмента, сочетающего в себе "строгую науку и виртуозное искусство эффективной работы организации на рынке". (Котлер Ф. Маркетинг-Менеджмент. - С. 16).
2. В случае общей врачебной практики средства, направляемые страховыми медицинскими компаниями по подушевому принципу за прикрепленный контингент и предусмотренные на финансирование первичной медицинской помощи, специализированные обследования, лечение и консультирование, стоматологическую, профилактическую и реабилитационную помощь, перечисляются на счет Центра ОВП, поскольку он обладает экономической самостоятельностью в осуществлении своей деятельности, ее планировании, организации, в распоряжении прибылью или остатком финансовых средств. В результате, врачи общей практики, работающие в Центре, приобретают конкретный моральный и материальный интерес в конечных результатах своего труда, который очень гармонично согласовывается с основными целями маркетинга в здравоохранении:
Достижение максимально высокого уровня здоровья обслуживаемого населения становится стратегической целью деятельности врачей Центра ОВП: у них нет экономических стимулов без убедительных причин увеличивать число посещений, обследований и консультаций специалистов, врачи заинтересованы оказывать качественную медицинскую помощь во внебольничных условиях, тем самым, снижая число необоснованных госпитализаций и вызовов скорой и неотложной помощи, ибо, чем лучше состояние здоровья обслуживаемого контингента и выше эффективность использования ресурсов, тем больший доход имеют работники Центра ОВП.
Главное во взаимоотношениях с другими специалистами и лечебно-профилактическими учреждениями - личная ответственность врача общей практики за здоровье своего пациента. В данном случае имеет место четкая установка - специалисты консультируют не больного, а врача, помогая ему уточнить диагноз и провести лечение; решение, что из рекомендованного исп
