Концепция создания конкурентной среды в сфере обязательного медицинского страхования ("Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2005 г.)

Концепция создания конкурентной среды в сфере обязательного
медицинского страхования

24 февраля 2005 года состоялось заседание секции по рынку страховых услуг Экспертного совета по защите конкуренции на рынке финансовых услуг при Федеральной антимонопольной службе России (ФАС).

Совету была представлена презентация разработанной ФАС "Концепции создания конкурентной среды в сфере обязательного медицинского страхования", подготовленной в ходе изучения проекта Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" (версия Минздравсоцразвития России). В ходе обсуждения были обозначены положения Концепции, требующие дополнительной проработки. В частности, большинством присутствующих было высказано сомнение в целесообразности введения и легитимности понятия "некоммерческой страховой медицинской организации (НСМО) социальной направленности". Был высказан ряд критических замечаний и к распределению обязанностей "страхователя" в системе ОМС.

В настоящее время участникам заседания предоставлена возможность направить в адрес ФАС свои рекомендации и замечания по совершенствованию данной Концепции, обсуждение которой будет продолжено на ближайшем заседании Совета.

1. Существо предложений

ФАС России предлагает существенно изменить порядок предоставления населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования (далее ОМС) с учетом ряда положительных моментов, предложенных Минздравсоцразвития России в разработанном им проекте Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании".

Предлагаемый порядок предусматривает создание двухуровневой системы ОМС.

Первый уровень системы ОМС включает в себя оказание бесплатной медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС и не ниже установленных Законом о государственных гарантиях, неработающему населению. Источниками финансирования ОМС на первом уровне являются часть ЕСН, средства соответствующих бюджетов, направляемые на ОМС неработающего населения. Страхователем на первом уровне выступает дирекция ТФОМС, которая обязана предоставлять гражданам (в том числе через органы соцзащиты) информацию обо всех лечебных учреждениях и страховщиках, работающих в системе ОМС на территории конкретного муниципального образования, с тем, чтобы каждый гражданин мог свободно выбрать лечебное учреждение, врача и страховщика. Между страхователем и страховщиками заключаются договоры ОМС неработающего населения. Страхователь не вправе отказать страховщику в заключении такого договора при наличии документов, подтверждающих выбор застрахованного.

Дирекции ТФОМС должны быть двойного подчинения. С одной стороны, они входят в вертикальную систему фондов во главе с ФОМС, а с другой, подчиняются администрации субъекта Российской Федерации, которая должна сохранить контроль за использованием средств, выделяемых из соответствующего бюджета на финансирование ОМС.

Второй уровень системы ОМС предусматривает получение бесплатной медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС, не ниже установленных Законом о государственных гарантиях, работающим населением. Страхователями на втором уровне ОМС являются работодатели. Дирекции ТФОМС обязаны предоставлять работодателям информацию обо всех лечебных учреждениях и страховщиках, работающих в системе ОМС на территории конкретного муниципального образования. Работодатели определяют страховщика с учетом перечня лечебных учреждений, выбранных работниками. Источником финансирования ОМС на втором уровне являются обязательные страховые платежи (включаемые в полном объеме в себестоимость) работодателя страховщику. Работодатель, заключивший договор страхования ОМС своих работников со страховщиком на втором уровне, должен получить льготу по ЕСН (снижение части ЕСН, направляемой в фонды ОМС, не менее чем на 2/3). Основанием для предоставления указанной льготы должно являться предъявление в налоговые органы договора страхования ОМС работников с отметкой дирекции ТФОМС о его соответствии базовой программе ОМС.

Застрахованные граждане осуществляют выбор лечебного учреждения самостоятельно, а выбор страховщика - через работодателя или дирекцию ТФОМС. После заключения договора между страхователем и страховщиком застрахованные граждане получают от страховщика полисы ОМС.

Страховщиками по ОМС могут быть страховые организации любой организационно-правовой формы, получившие лицензию на осуществление ОМС и осуществляющие деятельность по ОМС на некоммерческой основе. Деятельность страховых организаций на рынке ОМС регулируется страховым законодательством.

В целях сохранения СМО, работающих в настоящее время в системе ОМС, но не удовлетворяющих требованиям страхового законодательства о минимальном размере уставного капитала, по мнению ФАС России, в проекте федерального закона об ОМС целесообразно предусмотреть возможность преобразования СМО в некоммерческую страховую медицинскую организацию (НСМО) социальной направленности. При этом необходимо установить особый статус НСМО и упрощенный порядок получения ими лицензии на осуществление ОМС, а также установить, что ОМС для таких страховщиков является исключительным видом деятельности.

Страховщик в системе ОМС ведет отдельный учет операций по ОМС, а также персонифицированный учет застрахованных граждан, выдает им полисы ОМС, формирует страховые резервы и производит оплату услуг, оказанных медицинскими организациями застрахованному населению, составляет специальную отчетность, в том числе установленную Росстрахнадзором. Кроме того, страховщик доводит до застрахованных информацию о медицинских организациях, работающих в системе ОМС и имеющих с ним договорные отношения, предоставляемых ими услугах и наличии врачей-специалистов, с тем, чтобы каждый гражданин мог выбрать по своему усмотрению медицинскую организацию.

Общий контроль за осуществлением ОМС на первом и втором уровнях осуществляет единая система фондов ОМС во главе с ФОМС. Кроме того, страховая деятельность страховых организаций по ОМС лицензируется и контролируется Росстрахнадзором.

Одновременно с проектом Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" должен разрабатываться проект федерального закона о государственных гарантиях, предусматривающий перечень услуг не меньше действующей в настоящее время минимальной базовой программы, и проект федерального закона о внесении изменений в Налоговый кодекс в части предоставления льгот по ЕСН.

2. Положительные моменты

1. Базовые программы ОМС в регионах не могут быть меньше предусмотренных Законом государственных гарантий.

2. Застрахованные граждане вправе самостоятельно выбирать лечебные учреждения и врача в порядке, установленном проектом Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании". При таких условиях лечебные учреждения будут конкурировать за контингент обслуживаемых граждан и соответственно за финансирование.

3. Создание вертикальной системы фондов ОМС приведет к улучшению качества ОМС в целом по стране, выработке единых стандартов деятельности и усилению контроля за финансовыми потоками в системе ОМС. Вместе с тем необходимо сохранить подчиненность дирекций ТФОМС региональным властям в целях сохранения контроля за целевым использованием бюджетных средств и качеством медицинских услуг, предоставляемых неработающему населению.

4. Формирование двухуровневой системы ОМС позволит, наряду с обеспечением социальной защищенности застрахованного населения, создать условия для появления реальной конкуренции:

среди медицинских организаций - за источники финансирования и контингенты обслуживаемого населения;

среди страховщиков - за застрахованных граждан и страхователей в лице работодателей.

5. Работодатели в предлагаемой схеме становятся активными участниками правоотношений, получающими возможность выбирать страховые организации и через заключаемые договоры страхования ОМС влиять на объемы и качество услуг, предоставляемых их работникам в медицинских организациях.

6. Дирекции ТФОМС не только будут осуществлять общий контроль за организацией ОМС в субъекте Российской Федерации, но и выступать в качестве страхователя неработающего населения, что позволит осуществлять контроль за качеством предоставления страховых услуг ОМС неработающему населению.

7. Предлагаемая схема позволит допустить максимальное количество страховых организаций на рынок ОМС. При этом страховые организации, в настоящее время имеющие лицензии на осуществление ОМС, но не удовлетворяющие требования страхового законодательства о минимальном размере уставного капитала, могут сохранить свое место на рынке.

8. Страховые организации в системе ОМС будут заключать договоры страхования со страхователями, получать от них страховые платежи, формировать необходимые страховые резервы, нести страховой риск при наступлении страхового события, то есть будут заниматься реальной страховой деятельностью на I-ом и II-ом уровнях. Это позволит им осуществлять деятельность на принципах состязательности и финансово не зависеть от ТФОМС.

9. Учитывая социальную направленность ОМС, считаем целесообразным предусмотреть в проекте Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании", что страховые организации осуществляют деятельность по ОМС на некоммерческой основе, при условии ведения отдельного учета по данному виду страхования, формирования специальных страховых резервов и направления всей прибыли, полученной от деятельности по ОМС, после уплаты соответствующих налогов на пополнение этих резервов.

3. Возможные проблемы

Предлагаемая Концепция ОМС предусматривает принципиальное изменение правовых отношений между субъектами системы ОМС, перераспределение финансовых потоков, направляемых в ОМС.

Двухуровневая схема ОМС сможет заработать при условии наличия на региональных рынках ОМС страховых организаций, имеющих соответствующие лицензии. Кроме того, СМО, не удовлетворяющие требования страхового законодательства по размеру уставного капитала, должны изменить организационно-правовую форму.

Для реализации Закона об ОМС необходимо разработать новую нормативную правовую базу, а также внести изменения в налоговое законодательство и подготовить необходимые нормативные правовые акты по льготному налогообложению ЕСН.

Для решения изложенных задач надо предусмотреть в проекте Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании" норму об отсрочке вступления данного закона в силу не менее чем на полгода.

"Менеджер здравоохранения", N 4, апрель 2005 г.