Постановление Госкомстата РФ от 17 июня 2002 г. N 139 "Об утверждении статистического инструментария для организации Росземкадастром статистического наблюдения за земельными ресурсами"

Государственный комитет Российской Федерации по статистике постановляет:

1. Утвердить по представлению Федеральной службы земельного кадастра России прилагаемые годовые формы федерального государственного статистического наблюдения, сбор и обработка данных по которым осуществляются в системе Росземкадастра, и ввести их в действие с отчета за 2002 год:

N 22-1 "Сведения о наличии и распределении земель по категориям и формам собственности (предварительные сведения)";

N 22-2 "Сведения о наличии и распределении земель по категориям и угодьям";

N 22-3 (организации) "Сведения о правах, на которых использовали землю предприятия, организации, хозяйства, общества, занимающиеся производством сельскохозяйственной продукции";

N 22-3 (граждане) "Сведения о правах, на которых использовали землю граждане (объединения граждан), занимающиеся производством сельскохозяйственной продукции";

N 22-4 (организации) "Сведения о наличии земель у предприятий, организаций, хозяйств, обществ, занимающихся производством сельскохозяйственной продукции";

N 22-4 (граждане) "Сведения о наличии земель у граждан (объединений граждан), занимающихся производством сельскохозяйственной продукции";

N 22-5 "Сведения о распределении общих площадей городских поселений по видам использования земель и формам собственности (предварительные сведения)";

N 22-6 "Сведения о распределении общих площадей сельских поселений по видам использования земель и формам собственности (предварительные сведения)";

Приложение N 1 к форме N 22-4 (организации, граждане) "Состояние мелиорированных земель (орошение)";

Приложение N 2 к форме N 22-4 (организации, граждане) "Состояние мелиорированных земель (осушение)".

2. Установить представление государственной статистической отчетности по указанным в п.1 настоящего постановления формам федерального государственного статистического наблюдения:

N 22-1, N 22-2, N 22-3 (организации), N 22-3 (граждане), N 22-4 (организации), N 22-4 (граждане), N 22-5, N 22-6 - территориальными органами Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения - территориальным органам Росземкадастра субъектов Российской Федерации;

Приложение N 1 к форме N 22-4 (организации, граждане) и Приложение N 2 к форме N 22-4 (организации, граждане) - районными (межрайонными) государственными эксплуатационными водохозяйственными организациями - территориальным органам Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения.

3. С введением указанных в п.1 настоящего постановления форм признать утратившим силу постановление Госкомстата России от 16.10.2000 N 97 в части утверждения форм федерального статистического наблюдения N 22-1, N 22-2, N 22-3 (организации), N 22-3 (граждане), N 22-4 (организации), N 22-4 (граждане), N 22-5,N 22-6, Приложений N 1 и N 2 к форме N 22-4 (организации, граждане).

Председатель Госкомстата России

В.Л.Соколин

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о наличии и распределении земель по категориям и формам собственности (предварительные сведения) на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-1
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации ___________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611033

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Категории земель	Машинный шифр (МШ)	Общая площадь	В собственности граждан	В собственности юридических лиц	В государственной и муниципальной собственности	В собственности Российской Федерации
							всего	из них предоставлено:
								гражданам		юридическим лицам
								во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Земли сельскохозяйственного назначения, в том числе:	01
1.1	фонд перераспределения земель	02
2	Земли поселений, в том числе:	03
2.1	городских поселений	04
2.2	сельских поселений	05
3	Земли промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земли для обеспечения космической деятельности, земли обороны, безопасности и земли иного специального назначения	06
3.1	Земли промышленности	07
3.2	Земли энергетики	08
3.3	Земли транспорта, в том числе:	09
3.3.1	железнодорожного	10
3.3.2	автомобильного	11
3.3.3	морского, внутреннего водного	12
3.3.4	воздушного	13
3.3.5	трубопроводного	14
3.4	Земли связи, радиовещания, телевидения, информатики	15
3.5	Земли для обеспечения космической деятельности	16
3.6	Земли обороны и безопасности	17
3.7	Земли иного специального назначения	18
4	Земли особо охраняемых территорий и объектов	19
4.1	Земли особо охраняемых природных территорий,	20
	в том числе:
4.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	21
4.2	Земли рекреационного назначения	22
4.3	Земли историко-культурного назначения	23
5	Земли лесного фонда	24
6	Земли водного фонда	25
7	Земли запаса	26
8	Итого земель в административных границах	27
9	Из всех земель: земли природоохранного назначения	28
10	Из всех земель: особо ценные земли	29

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Категории земель	Машинный шифр (МШ)	В собственности субъекта Российской Федерации					В муниципальной собственности
			всего	из них предоставлено:				всего	из них предоставлено:
				гражданам		юридическим лицам			гражданам		юридическим лицам
				во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду		во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду
А	Б	В	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1	Земли сельскохозяйственного назначения, в том числе:	01
1.1	фонд перераспределения земель	02
2	Земли поселений, в том числе:	03
2.1	городских поселений	04
2.2	сельских поселений	05
3	Земли промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земли для обеспечения космической деятельности, земли обороны, безопасности и земли иного специального назначения	06
3.1	Земли промышленности	07
3.2	Земли энергетики	08
3.3	Земли транспорта, в том числе:	09
3.3.1	железнодорожного	10
3.3.2	автомобильного	11
3.3.3	морского, внутреннего водного	12
3.3.4	воздушного	13
3.3.5	трубопроводного	14
3.4	Земли связи, радиовещания, телевидения, информатики	15
3.5	Земли для обеспечения космической деятельности	16
3.6	Земли обороны и безопасности	17
3.7	Земли иного специального назначения	18
4	Земли особо охраняемых территорий и объектов	19
4.1	Земли особо охраняемых природных территорий,	20
	в том числе:
4.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	21
4.2	Земли рекреационного назначения	22
4.3	Земли историко-культурного назначения	23
5	Земли лесного фонда	24
6	Земли водного фонда	25
7	Земли запаса	26
8	Итого земель в административных границах	27
9	Из всех земель: земли природоохранного назначения	28
10	Из всех земель: особо ценные земли	29

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о наличии и распределении земель по категориям и угодьям на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-2
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611034

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. продолжение

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Категории земель	МШ	Количество, ед.	Общая площадь	Сельскохозяйственные угодья						В стадии мелиоративного строительства (сельхозугодья) и восстановления плодородия
					всего	в том числе:
						пашня	залежь	многолетние насаждения	сенокосы	пастбища
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Земли сельскохозяйственного назначения, в том числе:	01
1.1	фонд перераспределения земель	02
2	Земли поселений, в том числе:	03
2.1	городских поселений	04
2.2	сельских поселений	05
3	Земли промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земли для обеспечения космической деятельности, земли обороны, безопасности и земли иного специального назначения	06
3.1	Земли промышленности	07
3.2	Земли энергетики	08
3.3	Земли транспорта, в том числе:	09
3.3.1	железнодорожного	10
3.3.2	автомобильного	11
3.3.3	морского, внутреннего водного	12
3.3.4	воздушного	13
3.3.5	трубопроводного	14
3.4.	Земли связи, радиовещания, телевидения, информатики	15
3.5	Земли для обеспечения космической деятельности	16
3.6	Земли обороны и безопасности	17
3.7	Земли иного специального назначения	18
4	Земли особо охраняемых территорий и объектов	19
4.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	20
4.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	21
4.2	Земли рекреационного назначения	22
4.3	Земли историко-культурного назначения	23
5	Земли лесного фонда	24
6	Земли водного фонда	25
7	Земли запаса	26
8	Итого земель в административных границах	27
9	Из всех земель: земли природоохранного назначения	28
10	Из всех земель: особо ценные земли	29

ГАРАНТ:

Продолжение таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Категории земель	МШ	Лесные земли			Под древесно- кустарниковой растительностью, не входящей в лесной фонд	Из них защитного значения	Под водой	Земли застройки		Под дорогами
			всего	в том числе:					всего	в том числе занятые промышленными сооружениями	всего	в том числе фунтовыми
				покрытые лесами	не покрытые лесами
А	Б	В	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1	Земли сельскохозяйственного назначения, в том числе:	01
1.1	фонд перераспределения земель	02
2	Земли поселений, в том числе:	03
2.1	городских поселений	04
2.2	сельских поселений	05
3	Земли промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земли для обеспечения космической деятельности, земли обороны, безопасности и земли иного специального назначения	06
3.1	Земли промышленности	07
3.2	Земли энергетики	08
3.3	Земли транспорта, в том числе:	09
3.3.1	железнодорожного	10
3.3.2	автомобильного	11
3.3.3	морского, внутреннего водного	12
3.3.4	воздушного	13
3.3.5	трубопроводного	14
3.4.	Земли связи, радиовещания, телевидения, информатики	15
3.5	Земли для обеспечения космической деятельности	16
3.6	Земли обороны и безопасности	17
3.7	Земли иного специального назначения	18
4	земли особо охраняемых территорий и объектов	19
4.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	20
4.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	21
4.2	Земли рекреационного назначения	22
4.3	Земли историко-культурного назначения	23
5	Земли лесного фонда	24
6	Земли водного фонда	25
7	Земли запаса	26
8	Итого земель в административных границах	27
9	Из всех земель: земли природоохранного назначения	28
10	Из всех земель: особо ценные земли	29

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Категории земель	МШ	Болота	Нарушенные земли	Прочие земли						Из всех земель оленьи пастбища
					всего	в том числе:
						полигоны отходов, свалки	пески	овраги	земельные участки с тундровой растительностью, не вошедшие в др. угодья	другие земли
А	Б	В	20	21	22	23	24	25	26	27	28
1	Земли сельскохозяйственного назначения, в том числе:	01
1.1	фонд перераспределения земель	02
2.	Земли поселений, в том числе:	03
2.1	городских поселений	04
2.2	сельских поселений	05
3	Земли промышленности, энергетики, транспорта, связи, радиовещания, телевидения, информатики, земли для обеспечения космической деятельности, земли обороны, безопасности и земли иного специального назначения	06
3.1	Земли промышленности	07
3.2	Земли энергетики	08
3.3	Земли транспорта, в том числе:	09
3.3.1	железнодорожного	10
3.3.2	автомобильного	11
3.3.3	морского, внутреннего водного	12
3.3.4	воздушного	13
3.3.5	трубопроводного	14
3.4.	Земли связи, радиовещания, телевидения, информатики	15
3.5	Земли для обеспечения космической деятельности	16
3.6	Земли обороны и безопасности	17
3.7	Земли иного специального назначения	18
4.	Земли особо охраняемых территорий и объектов	19
4.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	20
4.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	21
4.2	Земли рекреационного назначения	22
4.3	Земли историко-культурного назначения	23
5	Земли лесного фонда	24
6	Земли водного фонда	25
7	Земли запаса	26
8	Итого земель в административных границах	27
9	Из всех земель: земли природоохранного назначения	28
10	Из всех земель: особо ценные земли	29

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о правах, на которых использовали землю предприятия, организации, хозяйства, общества, занимающиеся производством сельскохозяйственной продукции на 1 января 20_ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-3 (организации)
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру;	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611035

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Общая площадь	в том числе использовались земли:
				находящиеся в собственности граждан	собственников земельных долей	из них:				находящиеся в собственности юридического лица
						передано организациям		в отношении которых организации осуществляют представительство
						на праве аренды	на праве пользования	невостребованные земельные доли	находящиеся в общей совместной собственности
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные организации	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинно-родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	в том числе использовались земли:
			находящиеся в государственной и муниципальной собственности	из них предоставлено на праве		находящиеся в собственности, владении, пользовании иных граждан и юридических лиц и предоставленные на праве
				пользования	аренды
						пользования	аренды	из них собственников земельных долей
А	Б	В	9	10	11	12	13	14
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные организации	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинно-родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о правах, на которых использовали землю граждане (объединения граждан), занимающиеся производством сельскохозяйственной продукции на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-3 (граждане)
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611036

Код по ОКЕИ: гектар - 059

N п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Общая площадь	в том числе использовались земли
				находящиеся в собственности граждан	находящиеся в собственности юридического лица	находящиеся в государственной и муниципальной собственности	из них предоставлено на праве			находящиеся в собственности, владении, пользовании иных граждан и юридических лиц и предоставленные на праве
							пожизненно наследуемого владения	пользования	аренды	пользования	аренды	из них собственников земельных долей
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
1	Крестьянские (фермерские) хозяйства	01
2	Личные подсобные хозяйства	02
3	Граждане, имеющие служебные наделы	03
4	Садоводы и садоводческие объединения	04
5	Огородники и огороднические объединения	05
6	Дачники и дачные объединения	06
7	Граждане, имеющие земельные участки, предоставленные для индивидуального жилищного строительства	07
8	Животноводы и животноводческие объединения	08
9	Граждане, занимающиеся сенокошением и выпасом скота	09
10	Граждане, занимающиеся северным оленеводством и промыслом	10
11	Граждане, собственники земельных участков	11
12	Собственники земельных долей	12
13	Индивидуальные предприниматели, не образовавшие крестьянское (фермерское) хозяйство	13
14	Итого использовалось земель гражданами	14

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о наличии земель у предприятий, организаций, хозяйств, обществ, занимающихся производством сельскохозяйственной продукции на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-4 (организации)
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611038

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. продолжение 1

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Количество, ед.	Общая площадь	Сельскохозяйственные угодья
					всего	из них:		в том числе:
						орошаемые	осушаемые	пашня
								всего	из них:
									орошаемая	осушаемая
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные предприятия	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинно-родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

ГАРАНТ:

Продолжение 1 таблицы. См. продолжение 2

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Сельскохозяйственные угодья
			в том числе:
			залежь			многолетние насаждения			сенокосы
			всего	из них:		всего	из них:		всего	из них:
				орошаемая	осушаемая		орошаемые	осушаемые		орошаемые	осушаемые
А	Б	В	9	10	11	12	13	14	15	16	17
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные предприятия	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинно-родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

ГАРАНТ:

Продолжение 2 таблицы. См. продолжение 3

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Сельскохозяйственные угодья			В стадии мелиоративного строительства (сельхозугодья) и восстановления плодородия	Лесные земли			Под древесно-кустарниковой растительностью, не входящей в лесной фонд	из них защитного значения
			в том числе:				всего	в том числе:
			пастбища					покрытые лесами	не покрытые лесами
			всего	из них:
				орошаемые	осушаемые
А	Б	В	18	19	20	21	22	23	24	25	26
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные предприятия	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинно-родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

ГАРАНТ:

Продолжение 3 таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Под водой	Земли застройки		Под дорогами		Болота	Нарушенные земли
				всего	в том числе занятые промышленными сооружениями	всего	в том числе грунтовыми
А	Б	В	27	28	29	30	31	32	33
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные предприятия	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинные родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ: единица - 642; гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Прочие земли						Из всех земель оленьи пастбища
			всего	в том числе:
				полигоны отходов, свалки	пески	овраги	земельные участки с тундровой растительностью, не вошедшие в другие угодья	другие земли
А	Б	В	34	35	36	37	38	39	40
1	Хозяйственные товарищества и общества	01
2	Производственные кооперативы	02
3	Государственные и муниципальные унитарные сельскохозяйственные предприятия	03
4	Научно-исследовательские и учебные учреждения и заведения	04
5	Подсобные хозяйства	05
6	Прочие предприятия, организации и учреждения	06
7	Общинные родовые хозяйства	07
8	Казачьи общества	08
9	Итого земель	09
10	Кроме того, земли сельхозорганизаций, используемые гражданами для:	10
10.1	личного подсобного хозяйства	11
10.2	садоводства	12
10.3	огородничества	13
10.4	животноводства	14
10.5	сенокошения и выпаса скота	15

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о наличии земель у граждан (объединений граждан), занимающихся производством сельскохозяйственной продукции на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-4 (граждане)
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611037

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. продолжение 1

Код по ОКЕИ: единица - 642, гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Количество, ед	Общая площадь	Сельскохозяйственные угодья
					всего	из них:		в том числе:
						орошаемые	осушаемые	пашня			залежь
								всего	из них:		всего	из них:
									орошаемая	осушаемая		орошаемая	осушаемая
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1	Крестьянские (фермерские) хозяйства	01
2	Личные подсобные хозяйства	02
3	Граждане, имеющие служебные наделы	03
4	Садоводы и садоводческие объединения	04
5	Огородники и огороднические объединения	05
6	Дачники и дачные объединения	06
7	Граждане, имеющие земельные участки, предоставленные для индивидуального жилищного строительства	07
8	Животноводы и животноводческие объединения	08
9	Граждане, занимающиеся сенокошением и выпасом скота	09
10	Граждане, занимающиеся северным оленеводством и промыслом	10
11	Граждане, собственники земельных участков	11
12	Собственники земельных долей	12
13	Индивидуальные предприниматели, не образовавшие крестьянское (фермерское) хозяйство	13
14	Итого использовалось земель гражданами	14

ГАРАНТ:

Продолжение 1 таблицы. См. продолжение 2

Код по ОКЕИ: единица - 642, гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Сельскохозяйственные угодья									В стадии мелиоративного строительства (сельхозугодья) и восстановления плодородия
			в том числе:
			многолетние насаждения			сенокосы			пастбища
			всего	из них:		всего	из них:		всего	из них:
				орошаемые	осушаемые		орошаемые	осушаемые		орошаемые	осушаемые
А	Б	В	12	13	14	15	16	17	18	19	20	21
1	Крестьянские (фермерские) хозяйства	01
2	Личные подсобные хозяйства	02
3	Граждане, имеющие служебные наделы	03
4	Садоводы и садоводческие объединения	04
5	Огородники и огороднические объединения	05
6	Дачники и дачные объединения	06
7	Граждане, имеющие земельные участки, предоставленные для индивидуального жилищного строительства	07
8	Животноводы и животноводческие объединения	08
9	Граждане, занимающиеся сенокошением и выпасом скота	09
10	Граждане, занимающиеся северным оленеводством и промыслом	10
11	Граждане, собственники земельных участков	11
12	Собственники земельных долей	12
13	Индивидуальные предприниматели, не образовавшие крестьянское (фермерское) хозяйство	13
14	Итого использовалось земель гражданами	14

ГАРАНТ:

Продолжение 2 таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ: единица - 642, гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ	Лесные земли			Под древесно-кустарниковой растительностью, не входящей в лесной фонд	из них защитного значения	Под водой	Земли застройки		Под дорогами		Болота	Нарушенные земли
			всего	в том числе:					всего	в т. ч. занятые промышленными сооружениями	всего	в том числе фунтовыми
				покрытые лесами	не покрытые лесами
А	Б	В	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	32	33
1	Крестьянские (фермерские) хозяйства	01
2	Личные подсобные хозяйства	02
3	Граждане, имеющие служебные наделы	03
4	Садоводы и садоводческие объединения	04
5	Огородники и огороднические объединения	05
6	Дачники и дачные объединения	06
7	Граждане, имеющие земельные участки, предоставленные для индивидуального жилищного строительства	07
8	Животноводы и животноводческие объединения	08
9	Граждане, занимающиеся сенокошением и выпасом скота	09
10	Граждане, занимающиеся северным оленеводством и промыслом	10
11	Граждане, собственники земельных участков	11
12	Собственники земельных долей	12
13	Индивидуальные предприниматели, не образовавшие крестьянское (фермерское) хозяйство	13
14	Итого использовалось земель гражданами	14

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ: единица - 642, гектар - 059

NN п/п	Наименование хозяйствующих субъектов, использующих землю	МШ		Прочие земли						Из всех земель оленьи пастбища
				всего	в том числе:
					полигоны отходов, свалки	пески	овраги	земельные участки с тундровой растительностью, не вошедшие в другие угодья	другие земли
А	Б	В	33	34	35	36	37	38	39	40
1	Крестьянские (фермерские) хозяйства	01
2	Личные подсобные хозяйства	02
3	Граждане, имеющие служебные наделы	03
4	Садоводы и садоводческие объединения	04
5	Огородники и огороднические объединения	05
6	Дачники и дачные объединения	06
7	Граждане, имеющие земельные участки, предоставленные для индивидуального жилищного строительства	07
8	Животноводы и животноводческие объединения	08
9	Граждане, занимающиеся сенокошением и выпасом скота	09
10	Граждане, занимающиеся северным оленеводством и промыслом	10
11	Граждане, собственники земельных участков	11
12	Собственники земельных долей	12
13	Индивидуальные предприниматели, не образовавшие крестьянское (фермерское) хозяйство	13
14	Итого использовалось земель гражданами	14

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о распределении общих площадей городских поселений по видам использования земель и формам собственности (предварительные сведения) на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-5
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611041

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Состав земель	МШ	Общая площадь	В собственности граждан	В собственности юридических лиц	В государственной и муниципальной собственности	В собственности Российской Федерации
							всего	из них предоставлено:
								гражданам		юридическим лицам
								во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Земли жилой застройки, из них:	01
1.1	многоэтажной	02
1.2	индивидуальной	03
2	Земли общественно-деловой застройки	04
3	Земли промышленности	05
4	Земли общего пользования	06
5	Земли транспорта, связи, инженерных коммуникаций, из них:	07
5.1	железнодорожного транспорта	08
5.2	автомобильного транспорта	09
5.3	морского, внутреннего водного транспорта	10
5.4	воздушного транспорта	11
5.5	иного транспорта	12
6	Земли сельскохозяйственного использования, из них занятые:	13
6.1	крестьянскими (фермерскими) хозяйствами	14
6.2	предприятиями, занимающимися сельскохозяйственным производством	15
6.3	садоводческими объединениями и индивидуальными садоводами	16
6.4	огородническими объединениями и индивидуальными огородниками	17
6.5	дачными объединениями	18
6.6	личными подсобными хозяйствами	19
6.7	служебными наделами	20
6.8	для других целей	21
7	Земли особо охраняемых территорий и объектов, из них:	22
7.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	23
7.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	24
7.2	Земли рекреационного назначения в том числе:	25
7.2.1	городские леса	26
7.3	Земли историко-культурного назначения	27
8	Земли лесного фонда	28
9	Земли водного фонда	29
10	Земли под военными и иными режимными объектами	30
11	Земли под объектами иного специального назначения	31
12	Земли, не вовлеченные в градостротельную или иную деятельность	32
13	Итого земель в пределах черты поселения	33
14	Земли пригородной зоны	34		X	X	X	X	X	X	X	X

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ: гектар - 059

NN п/п	Состав земель	МШ	В собственности субъекта Российской Федерации					В муниципальной собственности
			всего	из них предоставлено:				всего	из них предоставлено:
				гражданам		юридическим лицам			гражданам		юридическим лицам
				во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду		во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду
А	Б	В	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1	Земли жилой застройки, из них:	01
1.1	многоэтажной	02
1.2	индивидуальной	03
2	Земли общественно-деловой застройки	04
3	Земли промышленности	05
4	Земли общего пользования	06
5	Земли транспорта, связи, инженерных коммуникаций, из них:	07
5.1	железнодорожного транспорта	08
5.2	автомобильного транспорта	09
5.3	морского, внутреннего водного транспорта	10
5.4	воздушного транспорта	11
5.5	иного транспорта	12
6	Земли сельскохозяйственного использования, из них занятые:	13
6.1	крестьянскими (фермерскими) хозяйствами	14
6.2	предприятиями, занимающимися сельскохозяйственным производством	15
6.3	садоводческими объединениями и индивидуальными садоводами	16
6.4	огородническими объединениями и индивидуальными огородниками	17
6.5	дачными объединениями	18
6.6	личными подсобными хозяйствами	19
6.7	служебными наделами	20
6.8	для других целей	21
7	Земли особо охраняемых территорий и объектов, из них:	22
7.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	23
7.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	24
7.2	Земли рекреационного назначения в том числе:	25
7.2.1	городские леса	26
7.3	Земли историко-культурного назначения	27
8	Земли лесного фонда	28
9	Земли водного фонда	29
10	Земли под военными и иными режимными объектами	30
11	Земли под объектами иного специального назначения	31
12	Земли, не вовлеченные в градостроительную или иную деятельность	32
13	Итого земель в пределах черты поселения	33
14	Земли пригородной зоны	34		X	X	X	X	X	X	X	X	X

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)

Федеральное государственное статистическое наблюдение

Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"

Сведения о распределении общих площадей сельских поселений по видам использования земель и формам собственности (предварительные сведения) на 1 января 20__ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 22-6
территориальные органы Росземкадастра районов, городов областного, краевого, республиканского подчинения:	1 февраля		Утверждена постановлением Госкомстата России от 17.06.02 N 139
- территориальным органам Роземскадастра субъектов Российской Федерации территориальные органы Росземкадастра субъектов Российской Федерации: - Росземкадастру	1 марта
			Годовая
Росземкадастр: - Госкомстату России по согласованной программе	1 июня

Наименование отчитывающейся организации _____________________________________________________
Почтовый адрес ____________________________________________________________________________
Код формы по ОКУД	Код
	отчитывающейся организации по ОКПО	вида деятельности по ОКВЭД	отрасли по ОКОНХ	территории по ОКАТО	министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ	организационно-правовой формы по ОКОПФ	формы собственности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0611042

ГАРАНТ:

Начало таблицы. См. окончание

Код по ОКЕИ. гектар - 059

NN п/п	Состав земель	МШ	Общая площадь	В собственности граждан	В собственности юридических лиц	В государственной и муниципальной собственности	В собственности Российской Федерации
							всего	из них предоставлено:
								гражданам		юридическим лицам
								во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду
А	Б	В	1	2	3	4	5	6	7	8	9
1	Земли жилой застройки, из них:	01
1.1	многоэтажной	02
1.2	индивидуальной	03
2	Земли общественно-деловой застройки	04
3	Земли промышленности	05
4	Земли общего пользования	06
5	Земли транспорта, связи, инженерных коммуникаций, из них:	07
5.1	железнодорожного транспорта	08
5.2	автомобильного транспорта	09
5.3	морского, внутреннего водного транспорта	10
5.4	воздушного транспорта	11
5.5	иного транспорта	12
6	Земли сельскохозяйственного использования, из них занятые:	13
6.1	крестьянскими (фермерскими) хозяйствами	14
6.2	предприятиями, занимающимися сельскохозяйственным производством	15
6.3	садоводческими объединениями и индивидуальными садоводами	16
6.4	огородническими объединениями и индивидуальными огородниками	17
6.5	дачными объединениями	18
6.6	личными подсобными хозяйствами	19
6.7	служебными наделами	20
6.8	для других целей	21
7	Земли особо охраняемых территорий и объектов, из них:	22
7.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	23
7.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	24
7.2	Земли рекреационного назначения	25
7.3	Земли историко-культурного назначения	26
8	Земли лесного фонда	27
9	Земли водного фонда	28
10	Земли под военными и иными режимными объектами	29
11	Земли под объектами иного специального назначения	30
12	Земли, не вовлеченные в градостроительную или иную деятельность	31
13	Итого земель в пределах черты поселения	32

ГАРАНТ:

Окончание таблицы. См. начало

Код по ОКЕИ. гектар - 059

NN п/п	Состав земель	МШ	В собственности субъекта Российской Федерации					В муниципальной собственности
			всего	из них предоставлено:				всего	из них предоставлено:
				гражданам		юридическим лицам			гражданам		юридическим лицам
				во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду		во владение и пользование	в аренду	в пользование	в аренду
А	Б	В	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19
1	Земли жилой застройки, из них:	01
1.1	многоэтажной	02
1.2	индивидуальной	03
2	Земли общественно-деловой застройки	04
3	Земли промышленности	05
4	Земли общего пользования	06
5	Земли транспорта, связи, инженерных коммуникаций, из них:	07
5.1	железнодорожного транспорта	08
5.2	автомобильного транспорта	09
5.3	морского, внутреннего водного транспорта	10
5.4	воздушного транспорта	11
5.5	иного транспорта	12
6	Земли сельскохозяйственного использования, из них занятые:	13
6.1	крестьянскими (фермерскими) хозяйствами	14
6.2	предприятиями, занимающимися сельскохозяйственным производством	15
6.3	садоводческими объединениями и индивидуальными садоводами	16
6.4	огородническими объединениями и индивидуальными огородниками	17
6.5	дачными объединениями	18
6.6	личными подсобными хозяйствами	19
6.7	служебными наделами	20
6.8	для других целей	21
7	Земли особо охраняемых территорий и объектов, из них:	22
7.1	Земли особо охраняемых природных территорий, в том числе:	23
7.1.1	земли лечебно-оздоровительных местностей и курортов	24
7.2	Земли рекреационного назначения	25
7.3	Земли историко-культурного назначения	26
8	Земли лесного фонда	27
9	Земли водного фонда	28
10	Земли под военными и иными режимными объектами	29
11	Земли под объектами иного специального назначения	30
12	Земли, не вовлеченные в градостроительную или иную деятельность	31
13	Итого земель в пределах черты поселения	32

                                                             Согласовано:

                                                                М.П.

Руководитель       __________________      ________________

организации              (Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы  ________________ ________________ ____________________

                      (должность)       (Ф.И.О.)            (подпись)

                   ___________________             "__"_________20__ год

                   (номер контактного                (дата составления

                       телефона)                           документа)