Медицинские аспекты закона об обязательном страховании гражданской ответственности водителей транспортных средств (А.Ю. Пучков, "Менеджер здравоохранения", N 5, май 2005 г.)

Медицинские аспекты закона об обязательном страховании гражданской
ответственности водителей транспортных средств

С июля 2003 года вступил в действие Федеральный закон "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" (ОС АГО). Каждая компания - член РСА регулярно отчисляет 2% собранных средства в резерв компенсационных выплат, которые должны осуществляться с июля 2004 года в счет возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевших в дорожно-транспортных происшествиях (ДТП). По прогнозам экспертов убыточность ОСАГО за 2004 год может колебаться в пределах 70-84%; максимум убыточности может быть достигнут через 3-5 лет существования закона об ОС АГО, что приведет к банкротству многие страховые компании находящиеся в зоне риска. Чем скорее начнутся адекватные страховые выплаты направленные на возмещение вреда нанесенного здоровью, тем легче будет избежать нарастания убыточности и банкротства в перспективе. Автор предлагает метод адекватной оценки стоимости медицинских услуг основанный на экспертной медицинской деятельности, судебно-медицинской экспертизе, отраслевых стандартах медицинской помощи, прейскуранте хозрасчетных услуг ЛПУ, тарифах ОМС

Число дорожно-транспортных происшествий с большим количеством пострадавших неуклонно растет. Средств обязательного медицинского страхования (ОМС) для лечения пострадавших с тяжелыми повреждениями не хватает. Однако зачем тратить средства ОМС, медицинского бюджета и личные средства граждан на медицинские услуги, дополнительное финансирование которых предусмотрено Федеральным Законом.

С июля 2003 года вступил в действие Федеральный Закон "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств". Страховая сумма в пределах которой страховщик обязуется при наступлении каждого страхового случая возместить потерпевшим причиненный вред, составляет 400 тыс. руб., из них в части возмещения вреда причиненному жизни и здоровью 240 тыс.руб. и 160 тыс.руб. в части возмещения вреда нанесенного имуществу. Надежды на то, что с новым законом взаимоотношения участников дорожно-транспортных происшествий, юристов медиков и страховщиков войдут в цивилизованное русло, а здравоохранение получит новые дополнительные источники финансирования не оправдались. В периодической печати появляются статьи страховщиков о неясном экономическом прогнозе "автогражданки". Поэтому интересен вопрос, какова же потенциальная емкость рынка, сколько на нем можно собрать страховых премий, так как закон принял обязательный характер. Рассмотрим сначала этот вопрос на примере Санкт-Петербурга и Ленинградской области на территории которых зарегистрировано около 1600 тыс. транспортных средств принадлежащих физическим и юридическим лицам (Санкт-Петербург - 1200 тыс.; Ленинградская область - 400 тыс.). Средняя страховая премия для Санкт-Петербурга составит 3400 руб.; для Ленинградской области 3000 руб. (средний базовый тариф 1880, повышающий коэффициент для Санкт-Петербурга - 1,8 для Ленинградской области 1,6). Сумма собранных страховых премий может достигнуть - 5,2 млрд. рублей (4 млрд. по Санкт-Петербургу и 1,2 млрд. по Ленинградской области). 60% этой суммы должны пойти на возмещение вреда нанесенного здоровью, то есть 3,12 млрд. рублей. Если представить, что 23% от общей суммы страховых премий уйдет на ведение дела, отчисления в резервы для осуществления страховых выплат и прибыль страховщика, то 77% (2,4 млрд. рублей) должно пойти на страховые выплаты. На территории Санкт-Петербурга и области общее количество ДТП за 2002 год составило 9616, погибли 1297 человек и ранения получили 10901 пострадавших. Следовательно можно предположить что на лечение одного пострадавшего за счет средств автогражданской ответственности приходится 220 163 руб. Если предположить что из всего парка транспортных средств будет застрахована только половина, то цифры все равно получаются внушительные(110000 руб.) Для сравнения приведем тарифы (ОМС) по профилям: травматология - 6909,88 руб. (21 койко-день), травматический шок - 11 546,74 руб., ортопедия - 10 332 руб. К тому же далеко не все пациенты пострадавшие в ДТП являются тяжелыми травматологическими больными и не во всех случаях стоимость лечения будет существенно выходить за тариф ОМС. С нашей точки зрения угрожающей ситуации для страховщиков ОСАГО не наблюдается так как:

1. Достигнута очень высокая концентрация рынка. Только "Росгосстрах" за январь-март 2004 года собрал 4,6 млрд. рублей премии (агентство страховых новостей 2004-04-16). "Концентрация рынка ОСАГО чрезвычайно велика", - отмечает вице-президент "Росгосстраха" Игорь Игнатьев ("Агентство страховых новостей", 2004.05.21, 2004.04.19)). Из 150 компаний имеющих лицензию выделилось 20 лидеров, заключивших 80% договоров страхования и получивших 80% всей страховой премии. На долю "Росгосстраха" приходится почти 50% рынка ОСАГО. По словам Евгения Кургина, средняя премия по договору ОСАГО - 1965 руб., средняя выплата 19533 руб. ("Агентство страховых новостей", 2004.04.23). При такой концентрации бизнеса соотношение между страховой выплатой и страховой премией заведомо мало. По экспертной оценке Владимира Измайлова начальника актуарно-аналитического отдела РСА (Пресс-конференция РСА от 3 сентября 2004) проанализировавшего действие закона об ОС АГО с 1 июля 2003 по 30 июня 2004. За год действия Закона об ОС АГО:

продано 25,2 млн. полисов ОС АГО;

собрано 48,2 млрд. рублей;

заявлено 535 тыс. страховых случаев (из них урегулировано 434 тыс. страховых случаев, а 101 остались неурегулированными);

выплаты составили 8,2 млрд. рублей. Средняя страховая выплата 18,9 тыс. руб.

Был произведен аналитический расчет убыточности бизнеса. Она колеблется в пределах 70-84%.

2. Процент автовладельцев застраховавших свои транспортные средства достаточно высок. При опросе проведенном в феврале 2004 года сотрудниками контакт центра компании "Росгосстрах" по Москве и по крупным городам России выяснено, что 74% респондентов уже застраховали свою ответственность, 5% планируют это сделать в ближайшие месяц-два, 12% через несколько месяцев, 6% не собираются делать этого никогда ("Агентство страховых новостей", 2004.02.12). По результатам аналогичного опроса проведенного в городах миллионниках через 6 месяцев свою ответственность уже застраховали 91% автолюбителей ("Агентство страховых новостей", 2004.08.17).

3. Формируются солидные страховые резервы для компенсационных выплат. Согласно правилам РСА, каждая страховая компания - член союза ежеквартально отчисляет 0,5% от сборов по ОСАГО в качестве членских взносов на обеспечение деятельности РСА, 1% - на совместные с ГИБДД мероприятия по обеспечению безопасности движения. Кроме того, страховщики должны отчислять в РСА 1% от сборов в резерв гарантий (если обанкротится страховщик) и 2% - в резерв текущих компенсационных выплат (если виновник не был застрахован или скрылся с места происшествия). Для примера - "Росгосстрах" перечислил в РСА 630 млн. руб. от сборов по ОСАГО ("Агентство страховых новостей", 2004.05.21). По сообщению Андрея Кигима и.о. президента РСА, на июль 2004 года РСА зарезервировал на своих счетах 30 млн. долларов. Резерв гарантий - 10 млн. долларов; резерв текущих компенсационных выплат - 20 млн. долларов. Эти счета размещены в "пятерке консервативных банков" включая "Сбербанк" и "Внешторгбанк". Компенсационные выплаты предназначены исключительно для возмещения вреда причиненного жизни и здоровью потерпевших в ДТП. В соответствии с Федеральным законом N 40-ФЗ от 25 апреля 2002 "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" с 1 июля 2004 года осуществляются компенсационные выплаты в счет возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью потерпевших в дорожно-транспортных происшествиях. Президиумом Российского союза автостраховщиков (РСА) утверждены соответствующие правила. Компенсационная выплаты производятся в случаях, если страховая выплата по договору обязательного страхования не может осуществляться вследствие следующих причин:

применение к страховщику процедуры банкротства, предусмотренной законом;

неизвестности лица ответственного за причиненный потерпевшему вред;

отсутствие договора обязательного страхования, по которому застрахована гражданская ответственность причинившего вред лица, из-за неисполнения установленной законом обязанности по страхованию (Компенсационные выплаты // "Алтайская правда", 16 сентября 2004 г.).

4. Организована работа с жалобами застрахованных. Зарегистрированные жалобы рассматривает исполнительный аппарат РСА. Обоснованные жалобы могут служить основанием для внеочередной проверки.

5. Стоимость медицинских услуг в Российской Федерации относительно не высока (если сравнивать с ремонтом автомобилей) и помимо средств ОС АГО к лечению могут быть привлечены средства ОМС, бюджета и т.д.). При этом далеко не все случаи дорожно-транспортного травматизма по объему и стоимости медицинской помощи будут выходить за программу Государственных гарантий.

Основные проблемы по реализации закона в части связанной с нанесением вреда здоровью сводятся к следующему:

1. Определить реальную стоимость необходимой медицинской помощи на сегодняшний момент достаточно сложно. Оценочная деятельность, развитая в других отраслях экономики и регламентирующаяся законом об оценочной деятельности, к медицине в силу специфики неприменима.

2. Пострадавший в ДТП должен получить качественную медицинскую помощь в первые минуты и часы с момента получения травмы, и именно от этого во многом зависит прогноз его заболевания и следовательно величина затрат на лечение. Денежные средства потерпевший должен получать не по суду, когда он либо сам поправится, либо станет инвалидом, а в период когда он находится на лечении.

3. Потерпевший может не иметь средств на получение медицинской помощи сверх программы ОМС, не иметь информации об объеме медицинской помощи положенной по стандарту и не знать правовых аспектов закона ОС АГО. Документы подтверждающие оплату тех или иных медицинских услуг или лекарств могут быть утрачены в силу тяжести состояния.

4. Стационар не имеет средств для приобретения дорогостоящих лекарств, кровезаменителей, металлоконструкций, эндопротезов и т.д., которые по стоимости могут в десятки раз превышать тариф ОМС.

Из выше сказанного становится очевидной, необходимость развития экспертной медицинской деятельности, которая на основании стандартов медицинской помощи позволит оценить реальную стоимость медицинских услуг. Необходима четкая регламентация механизма финансирования страховых случаев, которая обеспечит поступление дополнительных средств в Здравоохранение и гарантию оказания современной высококачественной помощи пострадавшим.

Закон об АГО имеет медицинские, экономические и юридические аспекты. Подход к оценке восстановительного лечения основан на 3-х составляющих:

1. Экспертная медицинская деятельность. Экспертиза временной и стойкой утраты трудоспособности. Экспертиза качества оказания медицинской помощи. Этот институт организован на базе ЛПУ (клинико-экспертные комиссии) высшая инстанция городская клинико-экспертная комиссия. Бюро медико-социальной экспертизы - районные и городское.

2. Судебно-медицинская экспертиза - оценка степени тяжести вреда нанесенного здоровью. Этот вид деятельности осуществляется на базе бюро судебно-медицинской экспертизы.

3. Расчет стоимости восстановительного лечения пострадавшего в ДТП или от других причин. Метод основан на отраслевых стандартах медицинской помощи (приказ МЗ и МП РФ N 134 от 8 апреля 1996 года), прейскуранте платных услуг лечебного учреждения, заключениях специалистов, тарифе ОМС.

На сегодняшний день хорошо развит институт экспертной медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы. Практически каждое ЛПУ имеет хозрасчетную калькуляцию медицинских услуг (в противном случае ЛПУ не получит разрешения на работу по хозрасчету) и соответственно прейскурант платных услуг утвержденный главным врачом. Комитет по Здравоохранению не диктует ценовой политики, но следит за правильностью экономической составляющей вопроса ("Медицина Петербурга", 2004. - N 15. - С. 2-3, Кадыров Ф.Н.).

С нашей точки зрения имеется механизм, готовый обеспечить адекватную оценку стоимости необходимых медицинских услуг, и отсутствует правовой механизм гарантирующий страховые выплаты за планируемые или оказанные медицинские услуги. Законодательно-правовая база в области вреда нанесенного здоровью определяется в основном тремя нормативными документами.

1. Федеральный закон "Об обязательном страховании гражданской ответственности водителей транспортных средств".

2. Гражданский кодекс РФ, часть вторая, глава 59 "Обязательства вследствие причиненного вреда (имеет отношение не только к АГО) необходим для определения размера страховой выплаты.

3. Правила обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств.

Мы приведем короткие выдержки из этих документов имеющие отношения к проблеме. В Федеральном законе определяется лимит выделенный в части вреда нанесенного здоровью нескольких потерпевших - 240 000 рублей и одного потерпевшего - не более 160 000 рублей.

В главе 59 ГК РФ ст. 1072 (возмещение вреда лицом, застраховавшим свою ответственность) гласит: "Юридическое лицо или гражданин, застраховавший свою ответственность в порядке добровольного или обязательного страхования в пользу потерпевшего, в случае, когда страховое возмещение недостаточно для того, чтобы полностью возместить причиненный вред, возмещают разницу между страховым возмещением и фактическим размером ущерба". Ст. 1085 Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровья. П. 1 - При причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь (к нашей проблеме отношения не имеет), а также дополнительно понесенные расходы вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В главе VIII п. 55, п. 56, п. 57, п. 58 регламентируются механизмы возмещения дополнительно понесенных затрат на лечение и приобретение лекарств (в том числе сверх базовой программы ОМС). Для нас особо важны п. 57 - "Страховщик вправе по согласованию с потерпевшим произвести частичную выплату на основании документов о предоставленных медицинских услугах, необходимость в оказании которых была вызвана страховым случаем, либо оплатить эти услуги непосредственно оказавшему их медицинскому учреждению. П. 58 - Выплата страховой суммы за вред причиненный жизни или здоровью потерпевшего, производится независимо от сумм, причитающихся ему по социальному обеспечению и договорам обязательного и добровольного личного страхования.

Слабые стороны проекта и его потенциальные угрозы

Нормативно правовая база до конца не разработана. Медицинские работники по образу мышления консервативны и поэтому любые изменения в их работе ассоциируются с авантюризмом и криминалом. Не будет быстрой финансовой отдачи для ЛПУ. Направление будет развиваться в очень конфликтной среде, где перекрещиваются финансовые интересы страховщиков, пострадавших в ДТП и лечебно-профилактических учреждений. Отсутствует опыт по урегулированию исков связанных с телесными повреждениями. Западный опыт показывает, что такие претензии вызывают наибольшее количество проблем. Пострадавшим в ДТП необходимо время, что бы понять, что они могут получить компенсацию, им так же нужно время на судебные разбирательства. Закон действует с июля 2003 года, но ни одна страховая компания с лечебными учреждениями договоров не заключила.

Выводы:

1. Средства страховщиков ОС АГО представляют из себя важный дополнительный источник финансирования здравоохранения по профилю травматология и ортопедия и др.

2. Метод оценки вреда нанесенного здоровью имеет медицинские, юридические и экономические аспекты. Основан на экспертной медицинской деятельности, судебно-медицинской экспертизе и непосредственной оценки стоимости необходимых медицинских услуг.

3. Оценка стоимости должна быть основана на отраслевых стандартах медицинской помощи, прейскуранте хозрасчетных услуг ЛПУ, рекомендациях специалистов. Расчет должен производится за вычетом тарифа ОМС или сверх программы ОМС.

4. Чем раньше будут найдены механизмы адекватных страховых выплат по возмещению вреда нанесенного здоровью тем больше шансов удержаться на рынке страховщикам ОС АГО при нарастании убыточности бизнеса в течение ближайших 3-5 лет. С нашей точки зрения Федеральный закон об ОСАГО, правила обязательного страхования гражданской ответственности и дальновидные действия РСА по формированию резервов гарантий и резервов текущих компенсационных выплат это сделать позволяют.

5. Должны заключаться договора между лечебными учреждениями оказывающими медицинскую помощь пострадавшим в ДТП и страховщиками ОС АГО.

6. На базе ЛПУ могут быть созданы экспертные медицинские бюро без каких-либо дополнительных затрат, так как все институты необходимые для осуществления этой деятельности уже имеются.

Список литературы

1. Федеральный закон РФ от 25.04.2002 г. N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

2. Федеральный закон от 25.04.2002 г. N 41-ФЗ "О внесении изменений и дополнений в законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств". Глава 59. Гражданский кодекс Российской Федерации". Часть вторая (в ред. от 26.03.2003).

3. Постановление от 07.05.2003 г. N 263 "Об утверждении Правил обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств".

4. Приказ МЗ РФ от 08.04.1996 N 134 "О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи"

5. Кадыров Ф.Н., Петриков И.П. Медико-экономические проблемы здравоохранения на современном этапе. - Санкт-Петербург, 1995.

6. Игнатьев И. "Росгосстрах": 46 млр рублей по ОСАГО за январь-март // "Агентство страховых новостей", 16.04.2004. - http://www.insur-today.ru

7. Игнатьев И. "Росгосстрах" перечислил в РСА 630 млн рублей от сборов по ОСАГО // "Агентство страховых новостей", 21.05.2004. - http://www.insur-today.ru

8. Кургин Е. К апрелю российские страховщики продали 20 млн полисов ОСАГО // "Агентство страховых новостей", 23.04.2004. - http://www.insur-today.ru

9. Измайлов В. Пресс-конференция РСА, 03.09.2004 - www.allinsurance.ru/news/daynews.html

10. Зубец А. 74% автовладельцев крупных городов РФ приобрели полисы ОСАГО // "Агентство страховых новостей", 12.02.2004. - http://www.insur-today.ru

11. "Росгосстрах": 91% автолюбителей городов милионников заключили договоры ОСАГО // "Агентство страховых новостей", 17.08.2004. - http://www.insur-today.ru.

12. Кигим А. На компенсационные выплаты РСА зарезервировал 30 млн долларов // "Агентство страховых новостей", 02.07.2004. - http://www.insur-today.ru

13. Компенсационные выплаты // "Алтайская правда", 16.09.2004.

А.Ю. Пучков,

к.м.н., Городская Покровская больница,

Санкт-Петербург

"Менеджер здравоохранения", N 5, май 2005 г.