Предоставление льгот при оказании платных медицинских услуг: правовые и экономические основы (Ф.Н. Кадыров, "Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2005 г.)

Предоставление льгот при оказании платных медицинских услуг:
правовые и экономические основы

При оказании платных медицинских услуг нередко предоставляются льготы тем или иным категориям населения. К основным формам предоставления льгот относятся:

- предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги;

- бесплатное предоставление видов медицинской помощи, относящихся к перечню платных услуг.

В связи с этим зададимся вопросом: насколько вообще обосновано предоставление льгот при осуществлении предпринимательской деятельности, к которой относится оказание платных медицинских услуг? За чей счет должны предоставляться эти льготы? Какие формы льгот являются приемлемыми? Для того чтобы дать ответы на эти и другие вопросы, связанные с предоставлением льгот, необходимо, прежде всего, обратиться к действующим нормативным актам.

В соответствии с Гражданским кодексом РФ (статья 424) цена договора определяется соглашением сторон. В предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.

Оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по которому цена услуги устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст. 426 Гражданского кодекса РФ). В связи с этим отметим, что отсутствуют какие-либо федеральные нормативные акты, предусматривающие предоставление льгот для отдельных категорий населения по платным медицинским услугам (т.е. по видам медицинской помощи, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи).

Тем не менее, нередко органы государственной власти субъектов Федерации, местные органы власти или сами медицинские учреждения принимают решения о предоставлении льгот по платным медицинским услугам для ряда контингентов населения (инвалиды, участники войны и т.д.).

Насколько правомерны подобные решения? Ведь оказание платных медицинских услуг ниже себестоимости означает, что часть затрат на оказание платных услуг придется покрывать за счет бюджета или средств ОМС. Каков источник покрытия этих затрат (соответствующих сумме льготы)?

Следует отметить, что ответственным за поиск соответствующего источника покрытия затрат является сторона, принимающая решение о предоставлении льгот для контингентов населения.

Если говорить о возможном источнике предоставления льгот, то можно отметить следующее. Очевидно, что поскольку в общем случае платные медицинские услуги не должны предоставляться по цене ниже себестоимости, то подобным источником может стать лишь часть прибыли. Необходимо отметить, что наименьшие сложности с решением проблемы возмещения затрат при предоставлении льгот возникают в том случае, когда льгота по платным услугам не превышают заложенной в цене прибыли, т.е. когда льготная цена не ниже себестоимости. Поэтому желательно по возможности ориентироваться на этот уровень льготных цен.

Однако при этом следует учитывать еще одно обстоятельство. В соответствии с Налоговым кодексом РФ (статья 40) в случаях, когда цены товаров, работ или услуг, примененные сторонами сделки, отклоняются в сторону повышения или в сторону понижения более чем на 20 процентов от рыночной цены идентичных (однородных) товаров (работ или услуг), налоговый орган вправе вынести мотивированное решение о доначислении налога и пени, рассчитанных таким образом, как если бы результаты этой сделки были оценены исходя из применения рыночных цен на соответствующие товары, работы или услуги.

Если же предоставление льгот по платным медицинским услугам осуществляется по решению вышестоящего органа, то именно он должен определить источник возмещения затрат, соответствующих величине льгот. Это предполагает либо непосредственное выделение бюджетного финансирования на указанные цели (на что в нынешних условиях, к сожалению, как правило, надеяться не приходится), либо не полное (на сумму льгот) возмещение учреждением затрат на оказание платных услуг за счет доходов от оказания этих услуг. Не полному возмещению в первую очередь подлежат материальные затраты, поскольку оплата труда, работникам, оказывающим платные услуги, должна быть выплачена полностью - это требование Трудового Кодекса РФ. Однако не полное возмещение затрат на оказание платных услуг за счет доходов от платных услуг является финансовым нарушением. Следовательно, требования вышестоящих органов о предоставлении льгот по платным услугам без соответствующего финансового обеспечения этих льгот, являются неправомерными. В связи с этим, целесообразно официально уведомить вышестоящие органы, настаивающие на предоставлении финансово не обеспеченных льгот, о том, что подобные требования ведут к возникновению финансовых нарушений. Поэтому ответственность за подобные финансовые нарушения будет переложена на соответствующий вышестоящий орган.

Неправомерными являются и требования вышестоящих органов о предоставлении льгот за счет уменьшения прибыли учреждения. Никто кроме самого учреждения не праве распоряжаться прибылью или доходами, полученными от оказания платных услуг. Это требование статьи 161 (п. 6) Бюджетного кодекса РФ, которая определяет, что "бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников". Другими словами, предоставление льгот в форме уменьшения плановой прибыли является правом, а не обязанностью медицинского учреждения.

Еще одним возможным вариантом предоставления льгот в форме скидки по инициативе вышестоящих органов является официальное установление для ряда категорий населения более низких цен (в пределах заложенной в цену прибыли). То есть, здесь речь идет не о скидках (при том, что формально существует только одна цена на конкретную услугу), а наличии различных цен на одни и те же услуги для различных категорий населения. Однако право на регулирование цен на платные медицинские услуги имеют только органы местного самоуправления (в соответствии с Федеральным законом "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации"). Что же касается права на регулирование цен на платные медицинские услуги федеральными органами власти и органами власти субъектов Федерации, то, как это ни покажется парадоксальным, государственные органы власти подобных прав лишены. Существует постановление Правительства РФ, прямо запрещающее такое регулирование. Речь идет о постановлении Правительства Российской Федерации от 7 марта 1995 г. N 239 "О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов)". В соответствии с этим постановлением предписывается не применять государственное регулирование цен (тарифов), надбавок для всех хозяйствующих субъектов независимо от их организационно-правовых форм и ведомственной принадлежности, осуществляемое путем установления фиксированных цен, предельных цен, надбавок, предельных коэффициентов изменения цен, предельного уровня рентабельности, декларирования повышения цен (подробнее об этом см. во 2-м номере журнала "Менеджер здравоохранения" за 2004 год).

Неслучайно в распоряжении Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.04.2005 г. N 112-р "О порядке предоставления платных медицинских услуг" четко зафиксировано: "Льготы по медицинским услугам, предоставляемым за плату, не предусмотрены. Вышестоящие органы управления здравоохранением и иные органы не вправе требовать предоставления льгот по платным медицинским услугам. Государственные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере, не превышающем заложенную в цену прибыль (с уплатой налога на прибыль в установленном порядке)".

Наконец, рассмотрим предоставление льгот в форме бесплатного предоставления медицинской помощи, не входящей в программу государственных гарантий. Раз услуга не входит в Территориальную программу государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то это означает, что ни в бюджете, ни в фонде ОМС средства на оказание бесплатной медицинской помощи на эти цели не заложены. Следовательно, оказание бесплатной медицинской помощи в этом случае просто в форме отсутствия оплаты со стороны пациента будет означать нецелевое использование бюджетных средств или средств ОМС, что является серьезным финансовым нарушением. Тем не менее, при желании медицинское учреждение может помочь отдельным конкретным пациентам. Это может быть сделано за счет общей суммы прибыли, полученной от оказания платных услуг. Но это должно быть официально оформлено. И затраты на оказание медицинской помощи в подобных случаях должны быть возмещены именно за счет средств от оказания платных услуг, что должно быть отражено в финансовой отчетности. Необходимым условием для этого является формирование из прибыли соответствующего фонда и учет его использования. Об этом журнал "Менеджер здравоохранения" писал в 3-м номере за 2004 год в рубрике "Вопросы и ответы".

Как видим, предоставление льгот по платным услугам затрагивает интересы целого круга субъектов - самих лиц, имеющих право на льготу; медицинских работников, непосредственно оказывающих платные услуги и претендующих на полную оплату своего труда независимо от размера предоставляемой льготы; медицинских учреждений в целом; региональных или местных органов власти и т.д. Таким образом, предоставление льгот по платным услугам требует серьезных экономических расчетов и не может решаться лишь в угоду популистским соображениям.

Из всего вышесказанного можно сделать следующие выводы:

1. Предоставление льгот при оказании платных услуг в принципе возможно.

2. Если решение о предоставлении льгот определенным контингентам населения принимается вышестоящим органом, то должно предусматриваться бюджетное финансирование для обеспечения льгот;

3. Если медицинское учреждение самостоятельно устанавливает льготы, то оно должно возмещать затраты на предоставление льгот за счет собственных средств.

Ф.Н. Кадыров,

консультирует д.э.н., профессор

"Менеджер здравоохранения", N 7, июль 2005 г.