Мониторинг реализации программы государственных гарантий как основа государственного регулирования в сфере здравоохранения (Т.А. Сибурина, Л.К. Лохтина, "Менеджер здравоохранения", N 8, август 2005 г.)

Мониторинг реализации программы государственных гарантий как основа
государственного регулирования в сфере здравоохранения

Мониторинг ПГГ является реальным инструментом повышения эффективности государственного регулирования в сфере социального обеспечения граждан в условиях развития демократических принципов управления экономикой страны. Обеспечивает контроль полноты реализации государственных гарантий в области оказания медицинской помощи населению независимо от места жительства человека, а также проведение оценки и выявление основных причин случаев их невыполнения и обоснование мер по исправлению сложившейся ситуации. Мониторинг строится на принципах минимизации количества мониторуемых показателей, оптимизации методов оценки, регламентации целей и направлений углубленного анализа. Так как предметом мониторинга являются программа государственных гарантий по оказанию гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, ее нормативная база, учитывающая особенности реализации территориальных ПГГ в субъектах РФ, то необходимо хорошо представлять сильные стороны ПГГ, ее уязвимые места, соответствие направлениям деятельности и перспективам развития здравоохранения, оценить заложенный потенциал.

Мониторинг осуществляется в сложившемся правовом поле, для его проведения требуется учет правовых и регламентирующих документов, определяющих порядок и особенности реализации ПГГ, что потребует постоянного отслеживания изменений в правовых актах, подбора и анализа регламентирующих и стратегических документов.

Построение мониторинга преимущественно на основе функционирующей системы государственной и отраслевой статистики обосновывает необходимость четко представлять ее возможности, отслеживать изменения, своевременно вносить соответствующие коррективы. Большое значение в формировании системы мониторинга имеет анализ и использование предшествующего опыта мониторирования и оценки деятельности системы здравоохранения, состояния финансового управления отраслью. Отличительными чертами создаваемой системы мониторинга должна быть его строго целевая направленность, оптимальность, экономичность.

Учитывая то, что подготовка управленческих решений порой нуждается в информации, выходящей за пределы мониторируемых показателей, организация аналитической работы сопровождается постоянным совершенствованием, информационным, технологическим и организационным обновлением, что также должно составлять одно из важных направлений работы в системе мониторинга. Мониторинг - это сложная, постоянно развивающаяся система, требующая четкого управления собственным развитием с учетом анализа эффективности деятельности.

Таким образом, решение конкретной задачи в рамках мониторинга предусматривает контроль и оценку целевых показателей ПГГ, учет факторов, непосредственно влияющих на уровень ее реализации, отслеживание динамики состояния внешней среды (демографической, социально-экономической ситуации, правовой и информационно-методической составляющих, отраслевых и региональных особенностей) по параметрам, напрямую связанным с мониторируемым явлением, а также регулируемое организационно-управленческого развитие самой системы мониторинга в соответствии с современной теорией управления и спецификой отрасли.

Требования, предъявляемые к организации мониторинга.

Мониторинг ПГГ должен соответствовать следующему представлению: мониторинг (в сфере социально-экономических отношений) - это специально организованный системой управления процесс систематического наблюдения за фактическим состоянием объекта с целью оценки ситуации и ее коррекции в соответствии с заранее установленными критериями (нормативами, плановыми показателями и т.п.). таким образом, организация мониторинга предполагает:

а) определение предмета мониторинга: какие именно процессы, явления должны быть наблюдаемы;

б) определение объекта мониторинга: на каком уровне социально-экономической системы изучается предмет мониторинга, кто или что является "носителем" наблюдаемых процессов (индивид, организация, группа организаций т.д.);

в) формализацию главной цели и задач мониторинга, которая определяет конкретные направления оценочно-аналитической деятельности;

г) определение системы социально-экономических показателей (индикаторов), уровень и динамика которых должны быть наблюдаемы;

д) установление по каждому из выбранных индикаторов нормативных (базисных, критериальных, граничных) уровней, сравнение с которыми фактических значений индикативных показателей может четко свидетельствовать о динамике наблюдаемой ситуации в лучшую или худшую стороны;

е) определение ответственного управленческого органа, придания ему необходимых полномочий по организации мониторинга;

ж) сбор информации о текущем состоянии индикативных показателей, сравнение текущих и нормативных значений данных показателей;

з) формулирование вывода об оценке ситуации с наблюдаемым объектом по степени отклонения фактических (отчетных) величин показателей от нормативных (например, в таких терминах, как ситуация "улучшилась", "ухудшилась", "не изменилась");

и) установление, на основе анализа причинно-следственных связей, основных факторов, влиявших на динамику наблюдаемого объекта;

к) разработка и принятие управленческого решения по результатам мониторинга.

Важным методическим требованием к организации мониторинга является четкая увязка его цели (задач) с системой наблюдаемых индикативных показателей. Весьма часто в системах мониторинга используется избыточное количество показателей, собираемых "на всякий случай". Естественно, что такой подход удорожает процедуры мониторинга, делает их трудно реализуемыми, поскольку орган управления - заказчик, нуждается в оперативной и предельно понятной обобщающей информации. Иначе говоря, роль каждого индикативного показателя должна быть предельно четко прописанной. Требования, предъявляемые к мониторингу, помимо уже указанных выше включают: достоверность; оперативность; систематичность; независимость и объективность; комплексность - одновременное отслеживание динамики показателей, характеризующих различные стороны изучаемого явления, при этом возможен как мониторинг каждого отдельно взятого показателя, так и сведение их в интегральный показатель, позволяющий судить о процессе реализации в целом.

Виды индикаторов, используемых для целей мониторинга

1. Обобщающие (конечные) индикативные показатели, которые увязаны непосредственно с главной целью мониторинга, отвечают на основной вопрос наблюдения: в целом ситуация в рассматриваемой области стала лучше или хуже? В свою очередь, в зависимости от целей мониторинга его конечные индикаторы можно подразделить на две группы:

а) результативные обобщающие показатели, дающие ответ о том, можно ли считать результаты функционирования управляемой системы удовлетворительными;

б) процессные обобщающие показатели, дающие характеристику качественным тенденциям в наблюдаемой сфере.

2. Промежуточные индикативные показатели, направленные на измерение влияния основных социально-экономических факторов на ту или иную динамику (уровень) конечных индикаторов. Среди промежуточных индикативных показателей целесообразно также различать два их вида:

а) находящиеся в непосредственной (функциональной) связи с обобщающими показателями, непосредственно обусловливающие наблюдаемый уровень и динамику конечного индикатора ("функциональные" промежуточные показатели);

б) находящиеся в более сложной, отдаленной (корреляционной) причинной связи с конечным индикатором ("корреляционные" промежуточные показатели).

Выбор индикаторов зависит как от сложности специфики изучаемого явления, так и от того, что можно реально отследить при имеющихся ресурсах и ограничениях по времени.

Очевидно, что количество промежуточных (особенно корреляционного типа) показателей может быть весьма велико. Может быть выстроено многоуровневое "дерево" таких показателей, вершину которого составляют 2-3 обобщающих конечных индикатора. В то же время практика организации мониторингов четко свидетельствует о том, что увлечение количеством промежуточных показателей (более 3-4 уровней иерархии анализа) вряд ли оправдано.

Помимо непосредственного сбора информации о наблюдаемом объекте, выраженной в совокупности индикаторов, мониторинг предполагает ее систематизацию, упорядочение и первичную оценку на предмет соответствия ожидаемому значению. В задачи оценки, производимой на этом этапе, входит только определение динамики значений индикаторов (больше, меньше, не изменилось), т.е. количественная оценка. Отсутствие динамики означает, что "все идет по плану, волноваться не стоит, продолжаем наблюдать". Наличие любой (положительной либо отрицательной) динамики, в том числе ожидаемой (запланированной), означает, что информация, полученная в процессе мониторинга, должна подвергнуться более глубокой оценке, направленной на анализ результатов деятельности и/или произведенного эффекта, соотнесение этих результатов с определенными критериями и, при необходимости, немедленную коррекцию.

Главное отличие оценки от мониторинга - глубина анализа. Мониторинг проводится непрерывно (или периодически) для получения оперативной информации о состоянии дел и означает регулярное отслеживание ключевых элементов исполнения планового документа. Оценка проводится эпизодически, на ключевых этапах реализации плана (программы, проекта), с целью анализа причин достижения / не достижения запланированных результатов. Оценка позволяет анализировать данные по индикаторам не только количественного, но и качественного характера, поскольку именно оценка ответит на вопросы: почему и как удалось достичь поставленных целей и задач, промежуточных и конечных результатов; либо, напротив, почему и каким образом этого не произошло?

Причем, кроме анализа данных (значений индикаторов), настоятельно рекомендуется производить анализ результативности затрат и анализ выгодности затрат, которые позволяют измерить оправданность ресурсных вложений по сравнению с полученными результатами. При этом измерения производятся как в денежном эквиваленте (при анализе выгодности), так и путем сопоставления денежного вклада и неденежного результата (при анализе результативности).

Несмотря на то, что результаты мониторинга обладают ценностью достаточно ограниченный промежуток времени, обратно пропорциональный динамике развития системы, они помогают установить, насколько хорошо реализованы цели, задачи, и могут определять необходимость их модификации. Имеется четкая обратная связь: полученные в результате мониторинга данные после оценки и анализа, послужат основой для корректировки методологии самого мониторинга. В целях повышения эффективности система мониторинга должна быть "встроена" в плановый документ (проект, программу) с самого начала. Несмотря на то, что мониторинг, оценка и анализ выделены в самостоятельные системы, они тесно взаимосвязаны между собой и, более того, замкнуты в единый контур.

Особенности мониторинга ПГГ. Исходя из направленности практического применения мониторинга в сфере управления, мониторинг реализации Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи является на сегодняшний день необходимым условием, обеспечивающим контроль сбалансированности обязательств государства по предоставлению населению гарантированного объема бесплатной медицинской помощи Особенность мониторинга ПГГ состоит в том, что информация поступает один раз в году, а сбор и обработка ее затягивается еще на полгода. В результате ПГГ на предстоящий год формируется без результатов ее реализации в текущем году. Понятно, что мониторинг необходимо организовать таким образом, чтобы максимально сократить затраты времени на этапе разработки управленческих решений, обеспечить наиболее возможное соответствие целям оперативного управления. Все это предъявляет к его структуре и содержанию жесткие требования, связанные с обработкой, анализом информации и поэтапным представлением результатов заказчику в текущем режиме, начиная с оценки рассогласования фактических и нормативных показателей, динамики происходящих изменений и завершая анализом (организационно-управленческим, финансово-экономическим) ситуации. Такой подход потребует разделения работы на этапы по степени углубления оценки и анализа, а также согласования на каждом из этапов характера требуемой заказчику в данный момент времени информации.

Структура программ государственных гарантий и их нормативной базы определяют структуру мониторинга. Программа включает в себя: перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно; перечень видов медицинской помощи, предоставляемой в рамках Базовой программы ОМС; перечень видов медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджетов всех уровней; нормативы объемов медицинской помощи; подушевые нормативы финансирования ПГГ.

Нормативная база объемов медицинской помощи ПГГ включает: нормативы амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе в дневных стационарах всех типов; нормативы стационарной помощи; нормативы скорой медицинской помощи. Нормативная база ПГГ на протяжении всех лет сохраняла стабильность, за исключением объема помощи в дневных стационарах, норматив которой в 2005 г. был снижен с 749 до 577 дней лечения. Объемы финансирования единиц медицинской помощи менялись в соответствии с финансовой ситуацией в стране.

Анализ публикаций в области мониторинга ПГГ показал, что система информационного обеспечения управления ПГГ имеет разработанную методологию (В.О. Флек, 2002), которая из года в год усложнялась, сохраняя базовую часть по параметрам, характеризующим основные виды помощи. Менялись системы используемых показателей, аналитические формы, что обусловлено расширением возможностей статистического учета (введением формы N 62) и углублением анализа. Вместе с тем четкого структурирования информационной и методической базы в целях динамического отслеживания ситуации и периодического проведения оценки не произошло, сохраняется высокая вариабельность в представлении результирующих данных.

Конкретизируя задачи мониторинга реализации ПГГ, можно выделить следующем:

обеспечить регулярный контроль за реализацией федеральной и территориальных программ государственных гарантий на основе формирования единой системы индикаторов, использования отраслевой статистики;

проводить квалифицированную оценку и анализ ситуации в целом по стране, в субъектах РФ, в разрезе федеральных округов по выполнению государственных гарантий обеспечения населения бесплатными видами медицинской помощи, при необходимости привлекать независимых экспертов, источники дополнительной информации, организовывать специальные исследования;

разрабатывать предложения по повышению эффективности финансового управления здравоохранением, оптимизации финансовых потоков, совершенствованию механизмов управления, обосновывать состав и содержание необходимых управленческих решений;

ежегодно готовить и представлять основному заказчику аналитический отчет о реализации ПГГ в РФ;

широко информировать общественность страны о реализации государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью, регулярно публикуя результаты мониторинга в средствах массовой информации, популярных и научных изданиях;

обеспечить накопление информационных данных об уровне и динамике обеспечения населения медицинской помощью, ее финансировании, эффективности использования финансовых средств и по др. параметрам, характеризующим процессы управления отраслью;

вносить предложения по оптимизации учетно-отчетной документации государственной статистики, совершенствовать формы и методы сбора и обработки информации;

развивать региональную сеть мониторинга ТПГГ.

В соответствии с задачами проведения мониторинга целесообразно выделить два основных блока:

Первый блок - контроля и оценки реализации ПГГ по основным показателям;

Второй блок - анализа реализации ПГГ с использованием дополнительных показателей.

Структура контрольного блока мониторинга предусматривает дифференциацию информации в соответствии со структурой ПГГ:

А. По уровням управления: федеральный - реализация Программы государственных гарантий предоставления гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; уровень субъектов РФ - реализация территориальных программ государственных гарантий.

Б. По основным видам медицинской помощи: амбулаторно-поликлиническая; стационарная; дневные стационары различных форм организации; скорая медицинская помощь.

В. По следующим группам показателей: показатели объема помощи; показатели объема финансирования; показатели уровня финансирования.

При оценке информации по первому блоку могут быть использованы методы стандартизации (по территориальным коэффициентам, возрастному составу населения, уровню заболеваемости), сравнительного анализа, анализа динамики, получение интегральных показателей, корреляционный и регрессионный анализы и пр.

Состав показателей для аналитического блока должен определяться по результатам оценки основной информации, целью выявления причин (факторов) обусловивших возникновение конкретных ситуаций. Для анализа могут быть использованы массивы необходимой дополнительной статистической отраслевой информации, данных госкомстата, различных министерств и ведомств. Диапазон применяемых методов анализа, способов статистической обработки данных определяется в каждом конкретном случае.

Если исходить из положений законопроекта РФ "О государственных гарантиях медицинской помощи", то направления анализа должны предусматривать разработку программы мер по устранению выявленных в ходе контроля недостатков. Это касается имеющихся задолженностей финансирования, а также разработки дополнительных мер по повышению структурной эффективности оказания гарантированной медицинской помощи в субъекте РФ, совершенствования нормативных и правовых актов субъекта РФ и др.

Состав основных индикаторов для проведения мониторинга фактически регламентирован утвержденной Программой государственных гарантий и соответствует заложенным в ней нормативам. Задача мониторинга, связанная с контролем реализации государственных стандартов (нормативов), требует формулирования индикатора как степени достижения нормативного уровня (или процента реализации). Перечень основных индикаторов представлен в табл. За основу взята структура ПГГ на 2005 год.

Перечень и характеристика индикаторов основной группы

N п/п	Наименование индикатора	Способ получения	Особенности представле- ния
1 1.1. 1.2. 1.3.	Степень соответствия фактически предо- ставляемых видов бесплатных медицинс- кой помощи перечню, заложенному в ПГГ; заложенному в ПГГ; а) из всех источников б) из бюджета всех уровней. в) из средств ОМС	Территориальные программы го- сгарантий, утвержденные соот- ветствующими органами испол- нительной власти субъектов РФ	Расчет предусматривает определение процентного соотношения количества пунктов (видов помощи) ТПГГ, совпадающих с ПГГ, к общему числу (видов помощи, заложен- ных в ПГГ и перечень имеющихся несовпадений по каждой их ТПГГ в разрезе источников фи- нансирования
2.	Процент выполнения норматива амбулато- рно-поликлинических посещений	Расчет производится с учетом возрастной структуры населе- ния или уровня здоровья. Ис- точник информации статистиче- ская форма N 62, сборник гос- комстата по составу населе- ния, статистические сборники МЗ и СР РФ.	Фактическое число посе- щений на 1000 населения / нормативное число по- сещений на 1000 населе- ния и умноженное на 100.
3.	Процент выполнения норматива объема медицинской помощи, предоставляемой в дневных стационарах всех форм		Фактическое число дней лечения в ДС на 1000 населения / нормативное число дней лечения в ДС на 1000 населения и умноженное на 100.
4.	Процент выполнения норматива объема стационарной помощи		Фактическое число кой- ко- дней лечения в ста- ционарах на 1000 насе- ления / нормативное чи- сло койко-дней лечения в стационарах на 1000 населения и умноженное на 100.
5.	Процент выполнения норматива объема скорой медицинской помощи		Фактическое количество вызовов на 1000 населе- ния / нормативное коли- чество вызовов СМП на 1000 населения и умно- женное на 100.
6.	Процент выполнения норматива затрат на 1 посещение амбулаторно-поликлиничес- кой организации	Рассчитываются с учетом пояс- ного коэффициента Источник информации - форма N 62	Фактический уровень за- трат на 1 амбулаторно- -поликлиническое посе- щение / нормативный уровень затрат на 1 ам- булаторно-поликлиничес- кое посещение и умноже- нный на 100
7.	Процент выполнения норматива затрат на 1 день пребывания в дневном стационаре		Фактический уровень за- трат на 1 день пребыва- ния в дневном стациона- ре / нормативный уро- вень затрат на 1 день пребывания в дневном стационаре и умноженный на 100
8.	Процент выполнения норматива затрат на 1 койко- день в стационаре		Фактический уровень за- трат на 1 койко-день в стационаре / норматив- ный уровень затрат на 1 койко - день в стацио- наре и умноженный на 100
9.	Процент выполнения норматива затрат на 1 вызов скорой медицинской помощи		Фактический уровень за- трат на 1 вызов СМП / нормативный уровень за- трат на 1 вызов СМП и умноженный на 100
10.	Процент выполнения подушевого нормати- ва финансирования ПГГ с учетом влияния районных коэффициентов?	Подушевой норматив получается на основании расчета суммы затрат на 1 человека на предоставление перечисленных видов помощи и умножается на районный коэффициент	Фактическая величина подушевого норматива (количество затрат на 1 человека) / нормативная величина подушевого но- рматива и умноженная на 100
11.	Интегральный показатель выполнения нормативной базы Программы госгарантий	Рассчитывается по каждому из субъектов РФ	Сумма частного от деле- ния каждого из фактиче- ских показателей реали- зации ПГГ к сумме нор- мативных показателей (в сантилях). Может быть учтен и коэффициент значимости каждого из индикаторов, полученный экспертным путем.

Без учета расходов, связанных с финансированием обеспечения необходимыми лекарственными средствами граждан из числа категорий, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Однотипный перечень индикаторов формируется по разделу Базовой программы ОМС как составной части ПГГ, нормативы по реализации которой представлены в Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2005 год.

Учитывая, что нормативная база ПГГ не пересматривалась по основным видам помощи (за исключением ДС в 2003 г.) в течение длительного времени, а разрабатывалась для медико-демографической ситуации расчетного 1997 г., то было бы целесообразно произвести учет соответствия нормативных показателей динамике произошедших перемен к мониторируемому году.

Цель оценки в условиях мониторинга состоит не только в констатации состояния исследуемой системы здравоохранения, но и в установлении основных причин сложившейся ситуации. Именно выявленные причины становятся информационной основой для научного обоснования принятия управленческих решений и/или разработки стратегий развития как самой системы здравоохранения, так и совершенствования нормативно-правовой базы ПГГ.

К факторам, оказывающих влияние на формирование нормативной базы ПГГ, относятся : динамика возрастной структуры населения; динамика уровня здоровья населения; развитие медицинских технологий; внедрение современных организационных технологий. Для ТПГГ - это показатели, характеризующие региональные особенности (численность и плотность населения; демографическую ситуацию; здоровье населения; типологию и мощность сети учреждений здравоохранения; потребление населением различных видов медицинской помощи, обеспеченность ресурсами, интенсивность использования ресурсов:

В качестве базы контрольных показателей целесообразно использовать Приложения к Методическим рекомендациям по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (2001 г.).

Таким образом, мониторинг реализации ПГГ представляет собой многоуровневую систему, обеспечивающую контроль выполнения основных нормативных показателей в стране в целом и в субъектах РФ, оценку их динамики и проведение причинно-следственного анализа в случаях имеющихся сбоев на основе привлечения дополнительной информации и/или проведения специальных исследований. Сформулированы следующие требования к организации мониторинга ПГГ:

мониторинг должен четко соответствовать основной цели программно-целевого управления - контролю реализации целевых показателей (нормативов);

должен быть предельно ясным, и не может быть перегружен информацией, ориентированной на другие цели;

состав индикаторов, используемых для контроля должен точно соответствовать целевым показателям;

должна строго соблюдаться четкость и последовательность в проведении оценки и анализа мониторируемых показателей;

оценка контрольных показателей в рамках мониторинга предусматривает изучение динамики исследуемого явления, сопоставление фактических данных с установленным уровнем целевых показателей (нормативами);

вся остальная деятельность в рамках мониторинга находится в области анализа с целью обоснования управленческих решений оперативного и стратегического характера (является научной компонентой и может не входить в состав практического мониторинга);

аналитическая деятельность может иметь различные направления, содержание которых определяется в каждом конкретном случае;

статистическая информация, собираемая в рамках мониторинга должна по объему и составу четко соответствовать его целям и разделяться по функциям мониторинга (контрольным и оценочным, аналитическим (для принятия решений по коррекции ситуации, для обоснования стратегий).

В ходе разработки учтены перспективные требования к мониторингу реализации ПГГ в соответствии с законопроектом "О государственных гарантиях медицинской помощи, заложена структура целевых показателей, утвержденная ПГГ на 2005 г.

В дальнейшей работе в рамках формирования системы мониторинга ПГГ предполагается:

апробация методологии мониторинга по результатам реализации ПГГ в 2004 г.;

уточнение состава основных индикаторов (контроля и оценки реализации ПГГ);

разработка методики коррекции основных нормативных показателей ПГГ объема медицинской помощи;

разработка методов стандартизации субъектов РФ по основным параметрам, определяющим объемы помощи;

разработка форм представления информации и согласование их с основными заказчиками;

определение показаний (типизация ситуаций), требующих дополнительного причинно-следственного анализа;

уточнение и согласование с заказчиками перечня дополнительных аналитических показателей первой (факторов влияния) и второй (комплексного анализа ситуации) групп;

разработка предложений по формированию информационно-аналитической системы мониторинга;

разработка предложений по совершенствованию статистических форм учета и отчетности в области реализации ПГГ.

Т.А. Сибурина,

Л.К. Лохтина,

(ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения)

"Менеджер здравоохранения", N 8, август 2005 г.