Некоторые тенденции привлечения средств домохозяйств для финансирования здравоохранения (А.Д. Аюшиев, А.М. Баженов, "Бухгалтерский учет в бюджетных и некоммерческих организациях", N 19, октябрь 2005 г.)

Некоторые тенденции привлечения средств домохозяйств для
финансирования здравоохранения

Современная система финансирования здравоохранения в России характеризуется многоканальностью привлечения финансовых ресурсов на эти цели.

В качестве источников финансирования используются средства бюджетов всех уровней, страховые взносы работодателей в виде взносов на обязательное медицинское страхование и средства домохозяйств. Они направляются в сферу здравоохранения, как показывает практика, в виде прямой оплаты медицинских услуг, приобретения лекарственных средств и изделий медицинского назначения, путем уплаты взносов на добровольное медицинское страхование и, наконец, в виде "теневой оплаты" медицинских услуг.

Как справедливо, на наш взгляд, отмечают исследователи, величины привлекаемых бюджетных средств и средств обязательного медицинского страхования недостаточно для обеспечения реальной потребности здравоохранения [1. С. 19]. Это делает актуальным вопрос о формировании системы привлечения средств домохозяйств. В этой связи представляется необходимым исследование условий, благоприятствующих развитию системы привлечения средств домохозяйств, сложившейся практике этого привлечения и ее результативности.

Расширение сферы платных услуг при предоставлении общественных благ в сфере здравоохранения России обусловлено объективными причинами, в том числе: во-первых, формированием дифференцированных интересов членов общества по отношению к потреблению социально ориентированных услуг в области здравоохранения; во-вторых, существенным расширением содержания медицинских услуг за счет включения в их состав прочих услуг, связанных с лечебно-диагностическим процессом, а также услуг по социальному уходу, поддержке, реабилитации [2. С. 43], в-третьих, динамикой доходов отдельных категорий населения, характеризующей наличие социальной поляризации населения в России [3. С. 10].

Среди факторов, благоприятствующих развитию системы привлечения средств домохозяйств и появлению такой формы мобилизации этих средств, как теневая оплата медицинских услуг, особое место принадлежит теневой экономике.

Понятие и состав теневой экономики характеризуются посредством обоснованного подхода, рассматривающего реальную экономику как совокупность формальной (или официальной) и неформальной (или неофициальной) экономик [4]. В рамках этого подхода неформальная экономика определяется как совокупность видов экономической деятельности, которые по тем или иным причинам не учитываются государственной статистикой, не охватываются налогообложением и не включаются в ВВП. Масштабы теневой, или неформальной, экономики в России оцениваются достаточно неоднозначно, от 22% ВВП с позиции Госкомстата на основе данных национальных счетов до 42% ВВП по результатам исследования Ф. Шнайдера, использующего метод анализа спроса на деньги [5].

Теневая экономика сопровождается не только сокрытыми от государственного учета доходами, но и потреблением этих доходов, в том числе в виде осуществления неформальных платежей за пользование услугами здравоохранения.

Наиболее полный обзор результатов исследований о распространенности неформальных платежей за медицинскую помощь в постсоциалистических странах содержится в работе Lewis, 2000. Развернутый обзор исследований на эту тему дается также в работе Thompson, Xavier, 2002. Согласно приводимым данным (табл. 1), неформальные платежи присутствуют во всех этих странах.

В Закавказье и Средней Азии доля пациентов, оплачивающих свое лечение подарками или деньгами непосредственно врачам, превышает 50% и достигает в отдельных странах до 91%. Практика центрально-европейских стран, за исключением Словакии, где уровень неформальных платежей в общем объеме оплаты медицинских услуг около 35%, свидетельствует о том, что эта доля составляет в последнее время не более 20%, наименьшее значение данного показателя зафиксировано для Чехии - 5%. Такой невысокий уровень неформальных платежей за услуги здравоохранения связывается с развитым по сравнению с другими рассматриваемыми странами уровнем государственного финансирования здравоохранения.

В России проведен уже ряд исследований, позволяющих оценить масштабы распространенности практики оплаты медицинской помощи населением, включая наличие и динамику неформальных платежей. Долю населения, прибегающего к оплате (легальной и неформальной) медицинских услуг, можно представить по данным опроса ВЦИОМ 2000 г., а именно: она превышает 50%.

Аналогичное социологическое исследование было проведено в регионах, в частности в городе Иркутске, в целях выявления масштаба, тенденций, структуры и результативности привлечения средств домохозяйств для финансирования здравоохранения, в том числе в порядке неформальных платежей.

Основу исследования составили ответы на вопросы о наличии расходов семьи в части платных услуг здравоохранения и частоты оплаты услуг медицинского персонала в государственных лечебно-профилактических учреждениях (табл. 2. и 3).

Как свидетельствует настоящая таблица, жители Иркутска гораздо чаще оплачивали в лечебно-профилактических учреждениях медицинские услуги, чем в среднем это делали жители России. Если в среднем из опрошенных жителей России имели расходы по оплате услуг здравоохранения 51% респондентов, то по Иркутску в аналогичный период времени - 63% респондентов.

Таблица 1

Доля случаев неформальной оплаты среди обращений за медицинской
помощью, %

Источники: Lewis, 2000, pp. 17-18; Thompson, Xavier, 2002; WHO, 2002.

Страна	Год проведения исследо- вания	Лечение амбулаторное или в стационарах	Лечение амбулаторное	Лечение в стационарах
Албания	1996 2000	22	-	87
Армения	1999	-	-	91
Болгария	1997	21	-	-
Венгрия	2001	11	-	-
Киргизия	1994 1996	75	69	86
Латвия	2000	31	-	-
Молдавия	1999	70	-	-
Польша	1997 1998 2001	46		78
Румыния	1998	-	62	-
Словакия	1999	60	-	-
Таджикис- тан	1999	-	66	-
Туркменис- тан	1998	50	-	-
Чехия	2001	5	-	-

Таблица 2

Распределение ответов на вопрос о расходах семьи на платные
медицинские услуги по данным опроса ВЦИОМ и опроса, проведенного в г.
Иркутске в 2000 г., % от общего числа

Вариант ответа	По данным ВЦИОМ	В Иркутске
Ни у кого нет потребности в медицинских ус- лугах	5,9	4,5
Да, расходовали	50,9	63
Нет, не расходовали	41,2	27,5
Затрудняюсь ответить	2	5

Источник. Единый архив социологических данных.

Более детальные данные о частоте использования средств со стороны домохозяйств были получены по населению в целом и с выделением особой категории - частных предпринимателей. С учетом этого подхода к практике оплаты медицинской помощи при лечении в государственных медицинских учреждениях были получены результаты исследований, проведенных И. Клямкиным и Л. Тимофеевым по всероссийской выборке, с одной стороны, по г. Иркутску в результате авторского исследования, с другой (табл. 3).

Результаты сравнительного анализа, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что в Иркутске население чаще принимает участие в финансировании медицинских услуг, чем по данным всероссийской выборки.

Важнейшим условием направления домохозяйствами части средств, предназначенных на потребление, на цели оплаты услуг здравоохранения, являются состояние, структура и динамика доходов населения. Статистика отражает своеобразную структуру денежных доходов населения России, сложившуюся в 2004-I-м квартале 2005 г. (табл. 4).

Следует отметить, что данные таблицы представляют пропорции денежных доходов населения с позиции макроэкономики и традиционного восприятия распределения национального дохода страны достаточно оптимистично. В частности, доля доходов, полученных в результате оплаты труда, по-прежнему высока и составляет более 60% совокупных доходов населения, в то время как доходы от предпринимательской деятельности немногим более 11%, а доходы от собственности менее 10% доходов населения. Вместе с тем необходимо критически относиться к методике Госкомстата, которая используется для формирования такого показателя в составе доходов населения, как оплата труда. Достаточно отметить, что начиная с 1999 г. были применены приемы, обеспечивающие расширение состава статьи "оплата труда" путем учета, так называемой "скрытой" заработной платы, которая, в свою очередь, позволила перераспределить в состав заработной платы часть доходов от предпринимательской деятельности, доходов от собственности и из статьи "другие доходы", на что обращают внимание российские ученые [6. С. 83].

Для того чтобы учесть доходы населения, которые скрыты официальной статистикой и источником формирования которых является теневая (неформальная) экономика, прибегают к особым приемам дооценки денежных доходов населения [7. С. 12]. Наибольшее влияние на общий показатель дооценки доходов в 2001 г. оказала дооценка доходов от собственности - 65% и дооценка доходов от предпринимательской деятельности - 24% совокупной дооценки соответственно. В итоге структура доходов, по расчетам ЦСЭИ, в 2001 г. была представлена следующим образом: оплата труда - 49,9, доходы от предпринимательской деятельности - 15,5, доходы от собственности - 20,7%.

Таблица 3

Распределение ответов на вопрос о частоте оплаты услуг врачей и
медицинского персонала в государственной больнице или поликлинике, % от
числа респондентов в 2000 г.

Источник. Клямкин И., Тимофеев Л., 2000, с. 219

Вариант ответа	Население в целом		Предприниматели
	Общероссийские данные	Данные по Иркутску	Общероссийские данные	Данные по Иркутску
Каждый раз	8	18	14	21
В большей час- ти случаев	15	21	16	27
Иногда	27	45	32	49
Никогда	42	9	30	1
Отказ от отве- та	3	5	6	1
Затрудняюсь ответить	5	2	3	1

Таблица 4

Структура денежных доходов населения, % к итогу

Период	Всего денежных доходов	В том числе
		доходы от предпри- нимательской дея- тельности	оплата труда, вклю- чая скрытую зарабо- тную плату	социальные выплаты	доходы от соб- ственности	другие доходы
2004
1-й квартал	100	11,3	64,5	13,0	8,9	2,3
2-й квартал	100	11,5	63,4	13,7	9,3	2,1
3-й квартал	100	12,2	63,5	13,4	8,7	2,2
4-й квартал	100	11,7	61,9	14,7	9,5	2,2
Год	100	11,7	63,2	13,8	9,1	2,2
2005
1-й квартал	100	11,8	61,2	15,5	9,3	2,2

Таким образом, динамика и структура денежных доходов населения свидетельствуют о том, что развитие платных услуг в здравоохранении, в том числе за счет неформальной оплаты медицинских услуг, имеет материальную базу, прежде всего со стороны такой категории населения, как предприниматели.

Характеристика масштабов распространения практики платных услуг в сфере здравоохранения достаточно обстоятельно может быть представлена сравнением результатов различных социологических исследований (табл. 5).

Данные об абсолютных размерах затрат домохозяйств на медицинскую помощь представлены в табл. 6. Здесь, как и выше, следует обратить внимание на существенные расхождения результатов специализированных исследований и бюджетных обследований, проводимых Госкомстатом России и РМЭЗ.

Таблица 5

Сравнительная характеристика доли пациентов, плативших за получение
медицинской помощи, %

Исследования	Место и год проведения	Размер выборки	Амбулаторно- поликлиниче- ская помощь	Диагности- ческие ис- следования	Стоматоло- гическая помощь	Стационар- ная помощь
Институт соци- альных иссле- дований (Моск- ва) и Центр международного здравоохране- ния Бостонско- го университе- та	Общероссийская выбор- ка, 1997	3 000 домохо- хозяйств	30	-	-	71
ИСЭПН РАН	Таганрог, 1998		22	-	-	60
Кемеровский государствен- ный универси- тет	Кемерово, 1998		18-38	45	84	51
ВЦИОМ	Общероссийская выбор- ка, 1999	1 600 человек	4-20	44	80	34-37
Фонд "Россий- ское здравоох- ранение"	Новгородская область, 2000		24	-	59	46
Фонд "Россий- ское здравоох- ранение"	Новгородская область, 2001	1 061 человек, 450 домохо- зяйств	18	-	-	94
Фонд "ИНДЕМ"	Общероссийская выбор- ка, 1999-2001	2 017 человек	34	-	-	-
РМЭЗ, 2001	Общероссийская выбор- ка, 2001домохозяйств	4 006 домохо- зяйств, 10 976 человек	10	21	-	15
Центр экономи- ко-социальных исследований	Белгородская, Вологод- ская, Самарская, Челя- бинская области, Хаба- ровский край, Респуб- лика Чувашия, 2000- 2001	562 человека	41	36	-	48
ОАО "РОСНО"	Москва, Санкт-Петер- бург, Саратов, 2000	10 000 человек	81	-	-	-
СПбГУ Центр исследования проблем госу- дарственного и муниципального управления	Санкт- Петербург, ок- тябрь 2002	502 человека	12*	34	29	18*
* Только услуги врачей (Источники: Баранов, Скляр, 2003; Климкин, Зайцева, 2001; Кулибакин, 1998; Морозова и др. 2000; Сатаров, 2002; Сидорина, Сергеев, 2001.)

Как уже отмечалось выше, результаты проведенного социологического исследования продемонстрировали, что в Иркутске по сравнению со средним по России население достаточно активно обращается к потреблению платных медицинских услуг. В этой связи задачей настоящего исследования является детализированный анализ количественных параметров, характеризующих особенности практики финансирования здравоохранения за счет средств домохозяйств.

Для изучения расходов жителей Иркутска на медицинское обслуживание использовалась комплексная методика, включающая социологический, математико-статистический и экономический методы исследования.

Перед проведением исследования был разработан план-интервью для очного собеседования, поскольку опыт проведения социологических исследований показывает, что анкетирование в ряде случаев не позволяет получить максимально объективной информации, особенно когда речь идет о каких-то личных проблемах или сторонах жизни респондентов, например уровне дохода и его использования. В связи с этим и использовался метод интервьюирования, так как в ходе непосредственной беседы интервьюер может получить больше объективной информации.

Составленный план-интервью включил вопросы о личных и семейных расходах жителей Иркутска на приобретение лекарств и об оплате в денежной форме медицинской помощи, получаемой в лечебно-профилактических учреждениях и у частнопрактикующих врачей, за 2000 и 2004 гг.

Планируемое число опрашиваемых респондентов по разным социальным слоям было одинаково и составляло не менее 30 человек в каждой социальной группе (всего 280 человек ежегодно). Перед проведением исследований для оценки возможности использования плана-интервью в работе было проведено предварительное исследование. Для этой цели были проинтервьюированы 50 пациентов, после чего результаты были обработаны. Это позволило оценить правильность составления плана-интервью и возможность его использования в исследовании. Для сбора материала применялся метод случайной бесповторной выборки.

В результате проведенного исследования выполнен сравнительный анализ расходов на лекарства и медицинскую помощь в г. Иркутске в 2000 и 2004 гг. (табл. 8).

Согласно результатам проведенных исследований средние показатели, характеризующие личные расходы на услуги здравоохранения для одного человека в месяц, в 2000 г. составили 98,45 руб., в 2004 г. - 163,15 руб. Из этого следует, что расходы населения на медицинские услуги в среднем за 4 года увеличились в 1,5 раза.

На первом месте по доле в структуре расходов находятся расходы на приобретение лекарств и изделий медицинского назначения, на втором - платные медицинские услуги, на третьем - "теневая оплата" медицинских услуг.

Из приведенных в таблице данных видно, что абсолютные значения всех видов личных расходов иркутян на систему здравоохранения в 2004 г. увеличились. Однако доля расходов иркутян на лекарственные средства, платные медицинские услуги, ДМС в общем объеме израсходованных личных средств в 2004 г. уменьшилась за счет увеличения в два раза в абсолютных значениях и почти в 1,5 раза в относительных теневой оплаты медицинских услуг.

Таблица 6

Номинальные расходы на медицинские услуги в России, тыс.
неденоминированных руб. в месяц

Иcследования	Всего	В том числе
		лекарства	стоматологичес- кие услуги	больничные услуги	амбулаторно-полик- линические услуги	услуги частнопра- ктикующих врачей
Институт социаль- ных исследований, Москва, 1997	232,9	123,5	40,6	43,6	21,7	3,5
РМЭЗ, 1998-1999	74,1	55,2	-	-	-	-
РМЭЗ, 2000	148,9	103,3	20,5	15,3	9,7	-
Госкомстат России, 2000	151,2	122,7	-	-	-	-
Фонд "Российское здравоохранение" 2001 Новгородская обл.	215,8	151,2	41,6	5,3	12,5	18,1

Источник. Шишкин, 2004, с. 27.

Теневая оплата медицинских услуг встречается в государственных поликлиниках и больницах, где медицинская помощь должна предоставляться бесплатно за счет средств соответствующих бюджетов. Все чаще, по мнению российских ученых, теневая оплата встречается в государственных лечебно-профилактических учреждениях как "узаконенная" форма оплаты медицинских услуг. Такая вынужденная форма замещения одного источника финансирования медицинских услуг другим источником зачастую не дает возможности пациентам, не имеющим высокого уровня доходов, получить качественное медицинское обслуживание, что иногда приводит к осложнениям и смерти [8. С. 21].

Средства, поступающие в рамках теневой оплаты медицинских услуг, в силу неформальности платежей не используются на развитие системы здравоохранения, не связаны с увеличением доходной части бюджетов, осуществляются с нарушением законодательства РФ и, в конечном счете, подрывают эффективность функционирования системы здравоохранения. Феномен теневой оплаты услуг здравоохранения образца середины 1990-х гг. в начале 2000-х гг. трансформировался в одну из самых острейших проблем действующей практики финансирования. Справедливости ради, следует отметить, что при легальной оплате медицинских услуг теневая оплата практически не встречалась как в 2000, так и в 2004 г.

Таблица 7

Средние личные расходы на медицинское обслуживание одного человека в
месяц (руб.) по Иркутску

Вид расходов	За 2000 г.	За 2004 г.
1. Приобретение лекарств и изделий:
в аптеках по рецепту	17,5	24
в аптеках без рецепта	37	66,5
2. Покупка противозачаточных средств:
по рецепту
без рецепта	2,5	3,5
3. Расходы на стоматологическую помощь:
в государственной. поликлинике или больнице	4,75	6,5
у частнопрактикующего врача	2,45	4,65
4. Расходы связанные с госпитализацией:
общая плата за врачебную помощь	9,5	14,5
за лекарства и медицинские материалы	4,5	5,5
за медицинские услуги	5	9
5. Плата за аборт	0,75	1
6. Оплата услуг в амбулаторно-поликлинических учреждениях:
общая плата за врачебную помощь	6	9
плата за посещение	4,5	6,5
за лабораторные анализы	1,5	2,5
7. Оплата услуг врачей, ведущих частную врачебную практику (массаж, иглоукалывание, др.):
общая плата за врачебную помощь	3	4
Теневая оплата медицинских услуг:	12,5	26
стоматологических услуг в государственной поликлинике	1,5	6
то же в частном кабинете	-	-
врачам государственной или ведомственной больницы	11	20
врачам негосударственной больницы	-	-
частнопрактикующим врачам	-	-
Расходы на ДМС	2,5	3,5

Таблица 8

Структура и динамика среднемесячных личных расходов иркутян в месяц
на здравоохранение

Вид расходов	2000 г.		2004 г.
	руб.	% к итогу	руб.	% к итогу
Расходы населения на лекарства и изделия медици- нского назначения	57	58,0	94	57,6
Расходы населения на платные медуслуги	26	26,8	39,65	24,3
Теневая оплата медицинских услуг	12,5	12,7	26	16,0
Взносы на ДМС	2,5	2,5	3,5	2,1
Итого		100,0		100,0

Детальное исследование состава и структуры расходов населения на платные медицинские услуги свидетельствует о приоритетах потребительского поведения (табл. 9).

В совокупных расходах жителей Иркутска на платные медицинские услуги как в 2000, так и в 2004 г., на первом месте находятся расходы, связанные с госпитализацией, на втором - расходы, связанные с получением стоматологических услуг, на третьем - расходы, обусловленные предоставлением амбулаторно-поликлинической помощи и, наконец, на четвертом - расходы, возникающие при лечении у частнопрактикующих врачей и целителей (массаж, иглоукалывание, психотерапия и др.).

Из приведенных в табл. 9 данных видно, что абсолютные значения всех видов личных расходов иркутян на платные медицинские услуги в 2004 г. увеличились практически в 1,5 раза. В распределении доли личных расходов населения увеличились на 0,6% расходы при госпитализации, на 0,8% на стоматологические услуги, уменьшились на 0,3% расходы на амбулаторно-поликлиническое обслуживание, на 0,9% на оплату услуг частнопрактикующих медицинских работников.

Расходы жителей Иркутска на медицинские услуги дифференцированы по социальным группам (табл. 10).

Из представленных в таблице данных видно, что основная доля расходов на здравоохранение жителей Иркутска по разным социальным группам приходится на лекарства, как в 2000, так и в 2004 г. На втором месте - расходы на платные медицинские услуги, на третьем - теневая оплата медицинских услуг.

Следует отметить, что для таких групп населения, как пенсионеры и инвалиды трудоспособного возраста, которые, как правило, относят к низкодоходным группам населения, личные расходы на медикаменты выше, чем у других социальных групп. В то же время на платное лечение и теневую оплату медицинских услуг больше всего тратят частные предприниматели и служащие коммерческих фирм. В ходе исследования выявлено, что лишь 4% иркутян в 2000 г. и 6% в 2004 г. осведомлены о своих правах на получение бесплатной медицинской помощи в пределах Территориальной программы государственных гарантий и обращаются в отдел по защите прав застрахованных страховой компании в случае предложения оплатить гарантированные государством медицинские услуги.

Люди с низким уровнем доходов вынуждены значительно чаще отказываться от лекарств, рекомендованных врачом. В 2000 г. (см. рисунок):

не приобретали выписанных лекарств: 6,25% рабочих, 6,25% служащих государственных учреждений, 15,4% безработных, 30% пенсионеров;

отказывались от медицинского обследования: 4,16% служащих государственных учреждений, 7,7% безработных, 8,3% пенсионеров;

отказывались от стоматологической помощи: 4,16% служащих государственных учреждений, 7,7% безработных, 1,6% пенсионеров;

отказывались от госпитализации: 2,08% служащих государственных учреждений, 1,6% пенсионеров, из-за нехватки финансовых средств.

Таблица 9

Структура среднемесячных личных расходов горожан Иркутска на платные
медицинские услуги

Вид расходов	2000 г.		2004 г.
	руб.	% к итогу	руб.	% к итогу
Расходы населения, связанные с госпитализацией	9,5	35,9	14,5	36,5
Расходы населения на стоматологические услуги	7,2	27,3	11,15	28,1
Расходы населения на поликлиническое обслужива- ние	6,75	25,5	10	25,2
Оплата услуг частнопрактикующих медицинских ра- ботников	3	11,3	4	10,2
Итого:		100,0		100,0

Таблица 10

Распределение среднемесячных личных расходов жителей г. Иркутска на
медицинскую помощь по социальным группам, руб.

Социальная группа	Расходы на лекарства		Расходы на платные меди- цинские услуги		Теневая оплата медицин- ских услуг
	2000 г.	2004 г.	2000 г.	2004 г.	2000 г.	2004 г.
Рабочие	43,5	51	19,5	25,5	9,5	17,5
Служащие коммерческих фирм	72,5	90,5	54,5	73	24,5	54
Государственные служащие	53	70,15	40,5	62	20	41
Частные предприниматели	104	142	78	122,5	36,5	78,5
Инвалиды трудоспособного во- зраста	118	146	6	9	4	6
Безработные	27,5	34	1,5	7,5	2,5	4,5
Пенсионеры	152,5	211	4	6	2	4
Учащиеся	5,5	7	4,5	10,5	1	2,5

Анализ показывает, что на финансирование здравоохранения из бюджета г. Иркутска в 2004 г. направлено 667 528 тыс. руб., средств из фондов обязательного медицинского страхования - 608 011 тыс. руб., прочих поступлений - 10 250 тыс. руб. Если эти данные сопоставить с полученными в результате исследования, то получится следующая картина (табл. 11.)

Из приведенных данных видно, что личные расходы жителей Иркутска сопоставимы с совокупными расходами на здравоохранение из средств городского бюджета и средствами ОМС, направленными в 2004 г. на муниципальное здравоохранение.

Необходимо отметить, что кроме 41 медицинского учреждения муниципального уровня в Иркутске функционируют 10 областных и 7 федеральных медицинских учреждений. Жители города обслуживаются во всех медицинских учреждениях Иркутска, поэтому некорректно сравнивать личные расходы иркутян с финансированием медицинских учреждений только муниципального здравоохранения. Однако приведенные данные позволяют оценить размер личных средств горожан, которые в 2004 г. тратились на медицинские услуги. Теневая же оплата медицинских услуг превысила 6 млн дол. США. Интересен тот факт, что при оплате медицинских услуг в кассу медицинской организации вероятность теневой оплаты пациентом медицинских услуг уменьшается (табл. 12)

"Диаграмма "Процент отказа жителей Иркутска от лекарств и медицинских услуг из-за нехватки средств в 2000 г."

Таким образом, как показывает исследование, практика неформальных платежей, или практика теневой оплаты, существенно снижает эффективность любых государственных усилий п