"Патернализм" и "информированное согласие": этическое и правовое регулирование отношений врач - пациент (И.В. Силуянова, "Медицинское право", N 2, II квартал 2005 г.)

"Патернализм" и "информированное согласие": этическое и правовое
регулирование отношений врач - пациент

Обращение к вопросам отношений врач - пациент в современной медицине в контексте этики и права весьма актуально. В значительной степени от того, как будут поняты эти отношения, зависит, претерпит ли медицина в ближайшем будущем серьезные типологические изменения, т.е. откажется или сохранит медицина фундаментальный тип взаимоотношения между врачом и пациентом, который известен под названием "патернализм".

Патернализм - это классический тип взаимоотношения между врачом и пациентом, который пользовался в профессиональной врачебной этике абсолютным признанием на протяжении более двадцати столетий. Его суть фиксировалась в корне понятия - слове "pater" (лат. - отец). Врач, как отец, заботящийся о своем ребенке, сострадает больному, помогает ему, берет ответственность за свои принимаемые решения о его лечении.

Ни для кого не секрет, что патернализм, как норма отношений врач - пациент, укоренен в христианской морали. В профессиональной врачебной этике на протяжении более двадцати столетий никогда и никем не оспаривались ценности милосердия, сострадания, заботы, помощи, которые составляли краеугольное основание морально-нравственного отношения врача к больному страдающему человеку. Роль "отца", которую призван выполнить врач, включает не столько физический, точнее физиологический, кровно-родственный смысл, сколько смысл метафизический, моральный. Врач призван быть носителем и проводником божественной любви и милосердия. С этим в значительной степени связаны знакомые многим больным как феномен облегчения состояния при одном лишь появлении врача, так и фактор надежды и доверия больного врачу, как одного из условий излечения.

В конце ХХ в. в обществе все чаще стали появляться суждения о "крахе патернализма". Вместо патернализма стали разрабатываться и внедряться новые модели взаимоотношения врача и пациента, такие как "совещательная", "информационная", "техническая", "контрактная" и т.п. Разработка этих моделей активно осуществлялась в США, в странах Западной Европы. Например, с точки зрения сторонников современной "научной" или "технической" модели, медицина сегодня - научное знание, а врач - ученый-исследователь. Но если врач - это ученый-исследователь, то он должен опираться только на объективные факты и быть беспристрастным, т.е. свободным от каких-либо моральных ценностей. И если, например, фетальная терапия или регенеративные (восстановительные) технологии стволовыми эмбриональными клетками выходят на уровень статистической эффективности, то их применение не должно быть ограничено никакими "ценностными" барьерами ни в индивидуальном сознании врача, ни в общественном сознании.

Для западных исследователей классический патернализм уступает место современной модели взаимоотношений врач - пациент, которая получила название "информированноe согласиe".

В чем суть информационной модели по Е. Эсмануэль и Л. Эсмануэль (США)? "В соответствии с ней от врача требуется предоставление больному всей существенной информации, касающейся заболевания. В задачи пациента входит выбор медицинского вмешательства по своему усмотрению, на врача возлагается обязанность лишь осуществить выбранное лечение"*(1). В рамках данной модели четко разграничиваются объективные факты и пожелания больного. При этом врач меняет роль "отца" на роль или консультанта, или советчика, или компетентного эксперта-профессионала. Это означает, что при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими данными врач должен отдавать предпочтение мнению и решению пациента.

С 1993 г. данные ориентации становятся основополагающими и для российского медицинского сообщества. Согласно ст. 30 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" пациент имеет право на "информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 настоящих Основ, на отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 настоящих Основ"*(2).

В западной литературе распространено отношение к происходящим изменениям как фундаментальной смене "моральных парадигм". Например, Р. Витч (США) полагает, что в патерналистской (он называет ее "сакральной") парадигме "моральный авторитет врача оказывает такое влияние на пациента, что подавляет его свободу и достоинство"*(3). Модель моральных отношений, которая соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте, соглашении и согласии. "Здесь два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обязательств и ожидаемой взаимной выгоды"*(4).

Мы не склонны закрывать глаза на современные реалии, но, с нашей точки зрения, отношение между "патернализмом" и "информированным согласием" не носит взаимоисключающий и несовместимый характер прежде всего потому, что они представляют различные типы отношений, а именно: патернализм - морально-этические отношения, информированное согласие - правовые.

Дискредитация и отказ от патернализма способны не только выхолостить морально-нравственные отношения в медицине, но могут повредить как пациенту, так и врачу. В связи с этим нельзя не обратить внимания на то, как раскрыто фундаментальное значение патернализма для лечебного дела известным профессором, хирургом В.Ф. Войно-Ясенецким.*(5) В работе "Дух, душа и тело", которую В.Ф. Войно-Ясенецкий начал в 20-х гг., будучи только врачом, доктором медицинских наук, а закончил в 1947 г., будучи уже архиепископом Крымским и Симферопольским Лукой, он раскрывает необходимость патерналистских отношений между врачом и пациентом, основываясь на трех позициях.

Первая позиция связана с принципом доверия к врачу.

Профессор Войно-Ясенецкий утверждает, что "доверие или недоверие врачу... глубоко определяет исход болезни"*(6). Он разделяет принцип врачебного сообщества, который окончательно формируется к XVI в., согласно которому успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: "Тот, кто больше верит, излечивается лучше"*(7).

Понимание доверия больного к врачу как элемента терапии непосредственно связано с пониманием веры в христианстве. "Вера... есть осуществление ожидаемого" (Евр., 11,1). Но если религиозная вера человека - прежде всего дар, то вера и доверие больного врачу в значительной степени зависит от самого врача. Причем сформировать у больного и укрепить это доверие не только может, но и даже обязан врач.

Вторая позиция связана с вопросом, как же формировать это доверие, т.е. посвящена раскрытию механизма формирования доверия. Для ответа на этот вопрос святитель Лука (Войно-Ясенецкий) прибегает к учению о центральной нервной системе. Он пишет: "Физиологи вполне выяснили зависимость психических актов и состояний от нормальных процессов или патологических функций нервной системы вообще"*(8). Причем "центральная нервная система главенствует над всеми соматическими процессами, определяет и направляет работу всех органов, их рост и трофическое состояние, могущественно воздействует на течение физиологических процессов"*(9). При этом головному мозгу приписываются психические функции. Разделение при этом низших и высших функций лишь фиксирует господство последних над всеми прочими. "Поэтому мы вправе считать все воздействия центральной нервной системы на органы и ткани психическими воздействиями"*(10). И самая главная мысль: "...Если несомненно, что соматические процессы в значительной степени определяют течение психических процессов, то столь же несомненно, что необходимо признать и психическое воздействие на все соматические процессы в организме"*(11).

Профессор утверждает "могущественное влияние психики больного на течение болезни". Надежда на исцеление или психическая депрессия влияют на "исход болезни". И эту надежду, веру в исцеление способен и даже обязан формировать врач. Он же может "неосторожными разговорами в присутствии больного о серьезности его болезни" определить ее потерю.

Логикой своего безукоризненного рассуждения автор корректирует материалистическое утверждение о соматической зависимости психики, меняя вектор этой зависимости. В итоге профессор обнаруживает полную гармонию своей позиции с раннехристианским богословием, где понимание человека связано с его целостностью в духе, душе и теле. В христианской антропологии способности духа и души относятся к более высокому уровню, чем телесность, и намного превосходят ее возможности"*(12).

Считается, и не без достаточных оснований, что именно христианское понимание устроения человека способствовало становлению суггестивной терапии (терапии внушения). Выдающийся христианский врач XVI в. Дж. Кардано рассматривал ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия.

Святитель Лука в свою очередь пишет: "Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного - общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней"*(13).

Обратим внимание на это утверждение, ибо с ним связана 3-я позиция, обосновывающая патернализм. Эта позиция отвечает на вопрос: кто именно должен формировать доверие пациента? Сегодня эту функцию зачастую передают психологам, лишая врача возможности выполнять ее. Правильно ли это? Святитель Лука полагает: "Психотерапия, состоящая в словесном, вернее, духовном воздействии врача на больного - общепризнанный, часто дающий прекрасные результаты метод лечения многих болезней"*(14). Данный текст свидетельствует, что святитель говорит именно и исключительно о враче, а не о психологе, хотя нельзя не обратить внимания при этом, что психология как "наука" уже во время написания работы существует более 70 лет*(15). Тем не менее св. Лука считает, что эта психотерапевтическая задача - функция врача. Почему же именно врача? Потому, что профессия врача - особая. Ее особенность и отличие от других профессий заключаются в том, что профессия врача моральна по своему основанию, т.е. ее появление вызвано не экономическими мотивами, или финансовыми потребностями, или чисто познавательными интересами. Ее существование определено необходимостью помогать людям в их немощном, нездоровом состоянии. Профессию врача отличает от любой другой профессии возможность постоянного проявления заботы, оказания помощи нуждающемуся человеку, т.е. возможность реального творения добра. Врачевание - это целенаправленное, организованное осуществление добра*(16). Добро же по сути своей имеет божественное происхождение: "Всякое даяние доброе... нисходит свыше от Отца светов" (Иак., 1,17).

Патерналистские традиции врачебной этики - это результат осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в лечебной практике. Отказываясь от морально-этических патерналистских традиций, мы в значительной степени ограничиваем возможности лечения и лишаем лечебный процесс ряда важнейших вспомогательных факторов выздоровления и исцеления больного человека.

Рассмотрим теперь новую модель взаимоотношений между врачом и пациентом, получившую название "информационная", которую современное законодательство активно внедряет в медицину. Согласно данной модели при оказании медицинской помощи должен соблюдаться принцип свободы выбора пациента и обязательности предоставления добровольного информированного согласия самому пациенту или его законным представителям, как на отдельное медицинское вмешательство, так и на комплекс медицинских мероприятий. Введение модели "информированного согласия" не является неким субъективным и произвольным действием. Оно подчинено определенным и объективным процессам, к которым безусловно относятся реалии страховой медицины, определенные Законом РФ "О медицинском страховании граждан в РФ", который легализует "услуги по программе добровольного медицинского страхования", и система предоставления платных медицинских услуг, которую легализует ст. 50 Гражданского кодекса РФ, где отмечено, что "некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям". Таким образом, медицинские учреждения, как некоммерческие организации, имеют право оказывать платные медицинские услуги. Но поскольку и услуги добровольного медицинского страхования, и платные медицинские услуги становятся и являются элементами "рыночных", т.е. финансово-экономических, отношений, постольку претензии и споры, возникающие между пациентом и врачом по поводу качества оказания медицинских услуг, разрешаются в судебном порядке.

Количество судебных исков, связанных с неудовлетворенностью пациентом качеством оказания медицинской помощи, с неблагоприятным исходом медицинского вмешательства, с дефектом оказания медицинской услуги, неуклонно растет. При этом нельзя не отметить принципиальные отличия платных медицинских услуг от любых других услуг, предоставляемых потребителю современным рынком. Медицинские услуги, во-первых, касаются важнейших ценностей - жизни и здоровья человека; во-вторых, включают фактор обоснованного риска со стороны врача; в-третьих, не гарантируют определенных конечных результатов медицинского вмешательства.

В связи с этим принцип информированного согласия может быть рассмотрен как долго искомая и наконец найденная форма правовой защищенности рисков врача, незастрахованного от так называемых врачебных ошибок. Юридически врачебная ошибка квалифицируется как "ненаказуемое добросовестное заблуждение при отсутствии небрежности и халатности"*(17) или как "обстоятельство, смягчающее ответственность врача"*(18). В этих условиях принцип информированного добровольного согласия пациента выступает как правовая основа взаимоотношений врач - пациент, делая врача более защищенным при исковом заявлении пациента. Более того, можно утверждать, что информированное согласие становится формой обеспечения правовой защищенности врача, значительно ослабляя при этом правовые позиции пациента.

Действительно, принцип информированного согласия не обеспечивает в полной мере правовую защищенность больного.

Любое лечение, проведенное при отсутствии информированного согласия, оценивается как противоправное, и если оно повлекло за собой вред, то вопрос о получении возмещения решается однозначно. Ситуация меняется, когда при соблюдении обязательств предоставления пациенту необходимой информации и при получении согласия, вред все же наступает.

В данной ситуации перед истцом-пациентом встает задача доказать связь между лечением и наступившим вредом вне границ информированного согласия или задача раскрытия "недоброкачественности", "недостаточности", "неполноты информации", и в этом случае его согласие, выраженное и в устной, и в письменной форме, теряет свое значение.

Тем не менее многими информированное согласие рассматривается и как непосредственная форма защиты прав пациента. В чем же проявляется эта защита?

Во-первых, в предоставлении больному полной информации о его заболевании. Во-вторых, в утверждении права на самоопределение пациента, на выбор медицинского вмешательства согласно его пониманию и представлениям. В-третьих, в обязанности врача реализовать выбор больного с последовательным информированием о ходе и результатах диагностических процедур и лечения. Нельзя забывать при этом, что особенностью информированного согласия является не только допускаемое противоречие между объективными медицинскими показаниями и пожеланиями больного, но и принцип принятия субъективного решения пациента иногда с заведомо необъективными основаниями. В связи с этим роль врача в системе взаимоотношений по типу "информированное согласие" заключается в решении трех задач. Первое - подготовка и подача информации, которая должна привести пациента к выбору верного решения и при этом свободна от элементов принуждения и манипуляции. Второе - признание автономного решения пациента. Третье - добросовестное осуществление лечения, выбранного пациентом.

На какие защитные функции "информированного согласия" для пациента следует обратить внимание? Прежде всего, информированное согласие направлено на преодоление навязывания пациенту воли и представлений врача о методе лечения и защиту пациента от экспериментально-испытательных намерений специалиста. Далее, информационная модель, отражающая современную специализированость медицинского знания, предполагает предоставление информации высокопрофессионального качества.

И наконец, информированное согласие реализует принцип автономии больного, подчеркивая не только его определенный правовой статус пациента, в границах которого должно осуществляться лечение, но и право пациента на решение, соответствующее его собственным ценностям и представлениям о жизни и смерти.

К какому окончательному выводу можно прийти на основании представленных характеристик патернализма и модели информированного согласия? Можно ли делать вывод о кризисе патернализма и об утверждении принципа информированного согласия в системе отношений между врачом и пациентом?

Действительно ли мы находимся в ситуации принципиальной смены типов профессиональных отношений? Должны ли мы последовательно отказаться от патернализма, последовательно приняв модель информированного согласия?

С нашей точки зрения, ситуация не требует выбора "или - или". Патернализм и информированное согласие могут существовать непротиворечиво, так как наше исследование обнаружило, что патернализм - это явление этического порядка, а информированное согласие - явление порядка правового. Глубокую историческую связь патернализма с христианской этикой мы обнаружили на примере позиции святителя Луки (профессора Войно-Ясенецкого). Абсолютно очевидна и историческая связь информированного согласия с определенным порядком судебных разбирательств дел о возмещении вреда, причиненного небрежным лечением в судопроизводстве США. Именно в США в 50-60-х гг. возникает сам термин informed consent и соответствующая ему практика признания обязанности врача сообщать пациенту о риске медицинского вмешательства, об альтернативных формах лечения, прежде чем он даст согласие на медицинское лечение.

Отказ от патернализма значительно "охладил" бы традиционную морально-этическую теплоту и искренность взаимоотношений между врачом и пациентом. Отказ от патернализма был бы чреват возникновением определенной отчужденности их отношений, что не способствует преодолению препятствий во взаимопонимании. Этим отказом был бы нанесен немалый урон достижению доверительного контакта и тому "лечебному альянсу", от которого в значительной степени зависит успешность лечения.

Отказ от информированного согласия лишил бы врача правовых гарантий защиты от неизбежных профессиональных рисков, гарантий, которые необходимы медицинскому сообществу особенно в новых социально-экономических условиях. Современная ситуация одновременно усложняет и обогащает взаимоотношений врач - пациент. Они приобретают этико-правовой характер, в полной мере отражая не только происходящие процессы в обществе и культуре, но и объективные тенденции развития современной биомедицинской профессиональной этики.

И.В. Силуянова,

доктор философских наук, профессор, зав. кафедрой

биомедицинской этики РГМУ, Москва

"Медицинское право", N 2, II квартал 2005 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Эсмануэль Е., Эсмануэль Л. Четыре модели взаимоотношений врача и больного / JАМА. Журнал Американской Медицинской Ассоциации. 1992. Октябрь.

*(2) Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1.

*(3) Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений./ Вопросы философии. 1994.N 3.

*(4) Витч Р. Модели моральной медицины в эпоху революционных изменений./ Вопросы философии. 1994. N 3.

*(5) Профессор В.Ф. Войно-Ясенецкий причислен Русской православной церковью к лику святых в 2000 г.

*(6) Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. Изд-во Симферопольской и Крымской епархии, 2000. С. 85.

*(7) Gorton D.F. History of Medicin. NewYork and London: G.P. Putman*s Sons, 1910. Р. 205.

*(8) Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. Изд-во Симферопольской и Крымской епархии, 2000. С. 84.

*(9) Там же. С. 84-85.

*(10) Там же. С. 85.

*(11) Там же. С. 85.

*(12) Жильсон Э. Разум и откровение в Средние века. "Богословие в культуре Средневековья". Киев, 1992. С. 31.

*(13) Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. Изд-во Симферопольской и Крымской епархии, 2000. С. 85.

*(14) Архиепископ Лука (Войно-Ясенецкий). Дух, душа и тело. Изд-во Симферопольской и Крымской епархии, 2000. С. 85.

*(15) Историки психологии полагают, что историческое и логическое начало "научной" психологии было положено книгами Г.Т. Фехнера "Элементы психофизики" (1860) и В. Вунда "Основы физиологической психологии" (1873-1874).

*(16) Для уточнения необходимо заметить, что все ведущие психологи, ставя перед психологией задачу изучить поведение человека, исключают (и это главное) его морально-этическую мотивацию. Весьма характерно в этом отношении определение предметного пространства психологии, которое было дано Б.Ф. Скиннером в названии его психологического бестселлера "По ту сторону свободы и достоинства" (1971).

*(17) Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 1995. С. 162.

*(18) Савицкая А.Н. Возмещение ущерба, причиненного ненадлежащим врачеванием. Львов, 1982. С. 186-194.