Практика правового обеспечения оказания медицинских услуг (на примере Мединцентра ГлавУпДК при МИД России) (Ю.Д. Сергеев, В.И. Вигдорчик, М.В. Болотина, "Медицинское право", N 1, I квартал 2005 г.)

Практика правового обеспечения оказания медицинских услуг
(на примере Мединцентра ГлавУпДК при МИД России)

Реальное обеспечение прав и законных интересов граждан в сфере охраны здоровья - важная социальная и политическая задача цивилизованного государства.

В Российской Федерации динамичное развитие рынка платных услуг в системе здравоохранения привело к существенным изменениям во взаимоотношениях пациентов как потребителей медицинских услуг, медицинских организаций как поставщиков услуг данного вида и страховых компаний, занимающихся медицинским страхованием. При этом все более значимым и важным становится эффективное правовое обеспечение медицинской деятельности, осуществляемой медицинской организацией.

Являясь, согласно законодательству Российской Федерации, коммерческой организацией, Мединцентр ГлавУпДК при МИД России обеспечивает оказание платных медицинских услуг на договорной основе пациентам из числа иностранных и российских физических и юридических лиц.

Наибольший объем медицинской помощи оказывается Мединцентром пациентам в рамках программ добровольного медицинского страхования по договорам с российскими страховыми компаниями.

Устойчивый и заслуженный имидж элитного лечебного комплекса, полувековой опыт работы с дипломатическим корпусом и иностранными корреспондентами, многолетний опыт работы со страховыми компаниями требуют постоянного совершенствования системы правового обеспечения деятельности предприятия как медицинской организации. В течение трех последних лет Мединцентр является действительным членом Национальной ассоциации медицинского права.

В августе 2004 года в Мединцентре была создана служба правового обеспечения, которая (наряду с правовым обеспечением финансово-хозяйственного направления) занимается решением правовых вопросов медицинской деятельности, включая:

- экспертизу качества медицинской помощи;

- соблюдение прав граждан при ее получении;

- участие в рассмотрении руководством Мединцентра жалоб граждан и юридических лиц из числа пациентов Мединцентра и их родственников о ненадлежащем оказании медицинских услуг;

- правовую защиту медицинских работников;

- координацию работы со страховыми компаниями по вопросам медико-экономической экспертизы и другим направлениям;

- взаимодействие с общественными, некоммерческими и другими организациями, органами власти и управления по вопросам медицины и права, профилактики профессиональных и должностных правонарушений;

- правовое обучение и воспитание медицинского персонала.

Принципиально новым при создании службы правового обеспечения Мединцентра явилось объединение труда врачей-экспертов с медицинским образованием и опытом лечебной работы и юристов, специализирующихся в области медицинского права, в единую структуру.

Одной из задач созданной структуры является осуществление взаимодействия со страховыми компаниями по контролю объемов и качества выполняемых медицинских услуг в соответствии с согласованными сторонами программами добровольного медицинского страхования по следующим направлениям:

- взаимодействие с врачами-экспертами и, при необходимости, с юристами страховых компаний при проведении медико-экономической экспертизы;

- подготовка документов, необходимых страховой компании для надлежащего проведения медико-экономической экспертизы;

- рассмотрение и оценка результатов проведенной страховой компанией экспертизы на основании представленных актов;

- внесение предложении о привлечении к экспертизе других специалистов и назначении дополнительной экспертизы.

Врачи-эксперты и юристы предприятия также принимают участие:

- в разработке проектов договоров на оказание платных медицинских услуг, страхования профессиональной ответственности медицинских работников, других видов договоров;

- в составлении программ по оказанию медицинской помощи застрахованным лицам по договорам со страховыми компаниями;

- в проверке выполнения договорных обязательств как со стороны Мединцентра, так и со стороны его контрагентов, в том числе по программам добровольного медицинского страхования;

- в разработке и осуществлении мероприятий по укреплению договорной дисциплины, анализе причин неисполнения или ненадлежащего исполнения договорных обязательств как со стороны Мединцентра, так и со стороны его контрагентов;

- в проведении проверки правильности применения тарифов на платные медицинские услуги и соответствия предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи.

Входе работы врачи-эксперты совместно с юристами выявляют наиболее часто встречающиеся несоответствия объемов оказанных медицинских услуг программам добровольного медицинского страхования, проводят работу с медицинскими работниками для предотвращения последующих нарушений, урегулируют спорные вопросы со страховыми компаниями.

Для проведения анализа претензий страховых компаний службой правового обеспечения используются следующие данные по итогам прошедшего времени:

- количество прикрепленных пациентов страховой компании;

- количество актов медико-экономической экспертизы, направленных страховой компанией предприятию;

- общее количество предъявленных претензий;

- количество обоснованных (признанных предприятием) претензий;

- сумма, предъявленная страховой компанией к возврату;

- сумма возмещения стоимости услуг, произведенная пациентами;

- сумма возмещения стоимости услуг, произведенная работниками, допустившими нарушения условий договоров страхования;

- сумма убытков предприятия.

Обобщенные результаты анализа претензий страховых компаний с подведением итогов и выведением соответствующих показателей по каждому структурному подразделению (медицинскому отделу, лечебному отделению, кабинету) доводятся до сведения руководства Мединцентра в виде таблиц, удобных к восприятию.

Анализ опыта работы Мединцентра, позволил выявить, что поводом для предъявления претензий страховых компаний, как правило, является:

- превышение объемов медицинской помощи, предусмотренных программами добровольного медицинского страхования;

- лечение заболеваний, не являющихся страховым случаем;

- назначение исследований, консультаций специалистов без достаточного описания обоснования назначений в медицинской карте пациента.

Также проводимый анализ позволяет выявить встречающиеся отдельные недостатки в ведении врачами медицинской документации, выражающиеся в краткости и низкой информативности записей, наличии помарок, исправлений, добавлений в записи и т.п.

Доведенные до сведения руководителей структурных подразделений результаты анализа являются профилактикой нарушений и руководством к необходимым действиям по устранению впредь подобных недостатков, что позволяет повысить персональную ответственность медицинских работников за выполнение возложенных на них функций.

Участие специалистов службы правового обеспечения Мединцентра в анализе результатов медико-экономических экспертиз реально позволило Мединцентру снизить риск возможных убытков.

Врачи-эксперты и юристы службы правового обеспечения уделяют большое внимание работе, связанной с разбирательством поступающих жалоб, различного рода обращений, претензий и исковых заявлений со стороны пациентов и их заинтересованных лиц.

Реализация правовой реформы в Российской Федерации приводит к росту правовой информированности населения.

Готовности граждан обратится в суд способствует информация по правилам оказания лечебно-профилактической помощи, включая информацию о правах пациентов при ее оказании, все чаще публикуемая в различных изданиях, размещаемая в Интернете, а также представляемая пациентам страховыми компаниями.

В последнее время значительно возросло количество исковых заявлений, содержащих наряду с требованием возмещения материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, требования о компенсации морального вреда.

Имущественные претензии, заявляемые пациентами в исковых заявлениях в качестве компенсации морального вреда, как показывает практика текущего года, достигают 500 тысяч рублей и выше.

В большинстве случаев основанием для написания жалоб, претензий и исковых заявлений пациентами является некачественное оказание медицинской помощи, а также деонтологические нарушения.

Совместно с работниками других структурных подразделений Мединцентра работа по данному разделу работниками службы правового обеспечения проводится на нескольких этапах:

1. Работа, проводимая на первом этапе, направлена на предотвращение поступления жалоб, претензий путем осуществления систематического совершенствования качества оказываемой медицинской помощи. В Мединцентре налажено функционирование системы ведомственного контроля качества медицинской помощи. Данная работа проводится врачом по кпинико-экспертной работе, кпинико-экспертной комиссией Мединцентра. Врачи-эксперты и юристы службы правового обеспечения наряду с медицинскими работниками часто привлекаются к работе кпинико-экспертной комиссии.

2. В случае устного обращения пациентов с жалобами на некачественное обслуживание или некачественное лечение проводится разбор сложившейся ситуации. С пациентами и медицинскими работника ми проводятся разъяснительные беседы. На данном этапе основной задачей является избежать перехода претензии, изложенной в устной форме, в официально оформленную претензию.

3. При поступлении претензий, не содержащих имущественных требований, проводится внутреннее разбирательство, о результатах которого сообщается заявителю.

Разрешение спорных и конфликтных ситуаций тем эффективнее, чем ближе к началу конфликта принимаются меры по его разрешению. Часто для успешного разрешения конфликта, возникшего в отношениях "врач - пациент", необходимо участие независимого лица, непосредственно не связанного с лечением данного пациента.

Таким лицом может быть работник службы правового обеспечения, который сможет адекватно оценить сложившуюся ситуацию и совместно с медицинским работником выработать стратегию дальнейшего поведения, с учетом возможных последствий того или иного действия.

Поэтому одним из основополагающих принципов успешного урегулирования конфликтов с пациентами является участие специалистов в области права в их разрешении на начальных стадиях.

4. В случае поступления претензий, содержащих требования имущественного характера, к работе привлекается страховщик профессиональной ответственности медицинских работников Мединцентра.

Совместно с представителями страховщика профессиональной ответственности рассматриваются поступившие претензии, проводится экспертиза случаев обращения пациентов и оказания медицинской помощи, повлекших за собой поступление претензии. На этапе предварительного разбора жалоб со страховщиком возможно составить прогноз исхода спора и выработать тактику поведения. Работники страховой компании так же, как и работники Мединцентра заинтересованы в урегулировании возникшей ситуации, поэтому коллегиальная работа приводит к более успешному решению спорных вопросов.

Практическая деятельность врача постоянно сопряжена с риском причинения вреда здоровью пациента даже при надлежащем выполнении врачом своих профессиональных обязанностей. Данная проблема особенно остро встает при современном уровне развития медицинской науки в связи с применением сложных медицинских технологий, методов обследования, проведением различного рода хирургических вмешательств.

В настоящее время, до введения системы обязательного страхования профессиональной ответственности, целесообразно страховать профессиональную ответственность медицинских работников организации добровольно. Страховщик по договору страхования должен взять на себя защиту имущественных интересов медицинской организации.

При заключении договора страхования профессиональной ответственности медицинских работников следует провести анализ предложений страховых компаний по данному виду страхования, учитывая опыт работы и репутацию Страховщика, предлагаемые условия страхования, наличие в штате Страховщика квалифицированных врачей-экспертов, юристов, обладающих специальными познаниями в области медицинского права.

5. Досудебное урегулирование конфликтов.

В случае признания имущественных претензий со стороны пациента обоснованными и при наличии оснований для возмещения пациенту вреда, как материального, так и морального, службой правового обеспечения Мединцентра принимаются меры по досудебному урегулированию имущественных претензий.

Большое значение имеет грамотное документальное оформление процедуры урегулирования.

По условиям договора страхования профессиональной ответственности медицинских работников Мединцентра страховым случаем признается бесспорная гражданско-правовая претензия либо вступление в законную силу решения суда о возмещении пациентам вреда, который сотрудник причинил их жизни и здоровью при исполнении своих профессиональных (служебных) обязанностей по оказанию медицинской помощи, как на территории медицинского предприятия, так и вне его территории, вследствие допущенных ошибок в диагнозе и лечении.

Страховщик профессиональной ответственности производит выплату денежных средств и в случае досудебного урегулирования конфликтов, поэтому представители страховщика принимают участие в подготовке и проведении процедуры урегулирования в обязательном порядке.

В качестве примера приведем описание процедуры досудебного урегулированием имущественной претензии, применяемой в Мединцентре.

Клинико-экспертной комиссией Мединцентра с участием работников службы правового обеспечения, представителей страховщика профессиональной ответственности производится клинико-экспертное разбирательство данного случая.

При признании претензии пациента необоснованной результаты клинико-экспертного разбирательства доводятся до сведения пациента в письменной форме с сообщением об отказе в удовлетворении имущественных требований.

В случае признания входе клинико-экспертного разбирательства претензии пациента обоснованной предлагается заключить добровольное соглашение, в соответствии с которым пациент освобождается, например, от оплаты стоимости оказанных ненадлежащих медицинских услуг либо ему предоставляется право пройти курс реабилитационно-восстановительного лечения по поводу возникших осложнений основного заболевания. В свою очередь, пациенту предлагается отказаться от выставленной претензии и от последующего предъявления иска в суд по качеству медицинских услуг, включая требование о компенсации морального вреда.

При этом необходимо отметить, что стороны при заключении данного соглашения берут на себя взаимное обязательство, что в случае его нарушения сторона, допустившая нарушение, обязуется оплатить другой стороне неустойку (штраф) в размере суммы, указанной в претензии пациента.

Такого рода оговорка не является гарантированным способом избежать возможности дальнейшего обращения пациента в суд за защитой своих прав, однако является, по крайней мере, способом психологического воздействия.

6. Решение спорных вопросов в судебном порядке.

В случае обращения пациентов или их заинтересованных представителей в суд за защитой своих прав интересы Мединцентра в настоящее время представляют работники службы правового обеспечения - юристы и врачи-эксперты в качестве представителей ответчика.

Представление интересов медицинской организации в суде совместно специалистами, обладающими медицинскими знаниями, и юристами позволяет с самого начала судебного разбирательства давать суду квалифицированные объяснения в доступной для понимания форме участвующим в процессе лицам, не имеющим специальных медицинских познаний, касательно как чисто медицинских аспектов дела, так и его правовых аспектов.

Решение Мединцентра об объединении усилий врача-эксперта и юриста в рамках судебного разбирательства было принято исходя из собственного практического опыта возникающих в процессе слушания дел сложностей, связанных с медицинской спецификой, специальной терминологией и т.п.

Также к судебному разбирательству в качестве третьего лица привлекается Страховщик профессиональной ответственности медицинских работников организации, как правило, также представляемый двумя специалистами: врачом-экспертом и юристом.

Такой состав специалистов позволяет в ходе судебной защиты имущественных интересов медицинской организации наиболее полно рассмотреть возникающие спорные вопросы, адекватно и профессионально сформулировать и поставить вопросы перед комиссионной судебно-медицинской экспертизой, обеспечить состязательность сторон, создать необходимую правовую почву для принятия судом объективного решения.

В заключение следует отметить, что функционирующая в представленном режиме служба правового обеспечения позволяет оказывать достаточно эффективное правовое сопровождение медицинской деятельности, принимать непосредственное участие в разрешении и предупреждении конфликтных и спорных ситуаций как в отношениях "врач - пациент", так и в отношениях "страховщик - медицинская организация". Закономерно, что все это приносит не только значимый экономический эффект, но и способствует укреплению нравственно-психологического климата в медицинском коллективе.

Ю.Д. Сергеев,

член-корреспондент РАМН, профессор, президент

Национальной ассоциации медицинского права,

член Ученого совета Мединцентра

В.И. Вигдорчик,

доктор медицинских наук, директор Мединцентра

М.В. Болотина,

начальник управления правового обеспечения

"Медицинское право", N 1, I квартал 2005 г.