Виды медицинской помощи, типы организаций здравоохранения, источники финансирования в здравоохранении. Разграничение полномочий по уровням власти (Н.Б. Найговзина, Н.А. Пудовкина, "Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2005 г.)

Виды медицинской помощи, типы организаций здравоохранения, источники
финансирования в здравоохранении. Разграничение полномочий
по уровням власти

Часть 2

Для этого попытаемся проанализировать все многообразие организаций здравоохранения и их функции. В соответствии с Номенклатурой специализированная амбулаторная медицинская помощь предоставляется диспансерами, центрами и специализированными поликлиниками, большая часть из которых полностью или частично дублирует друг друга. Так, например, по ряду направлений имеются схожие по функциям диспансеры и центры: диспансер наркологический и центр наркологический реабилитационный, диспансер врачебно-физкультурный и центр лечебной физкультуры и спортивной медицины, диспансер эндокринологический и центр диабетологический. Дублируются по функциям и учреждения, относящиеся к центрам и выполняющие лечебно-диагностические функции: клинико-диагностический и консультативно-диагностический, организации специализированных видов медицинской помощи, медицинского профиля, а также перинатальный, планирования семьи и репродукции, охраны материнства и детства. Не ясно также разделение функций между консультативно-диагностическим центром и поликлиникой консультативно-диагностической.

Как представляется это многообразие типов организаций здравоохранения необходимо унифицировать по уровням оказания медицинской помощи. К специализированным организациям здравоохранения субъекта Российской Федерации следует отнести амбулаторные организации здравоохранения, оказывающие вторичную специализированную медицинскую помощь, больничные организации монопрофильные и многопрофильные, оказывающие третичную медицинскую помощь.

1. Центры клинико-диагностические по направлениям, которые и будут специализированными учреждениями здравоохранения.

К специализированным можно отнести следующие центры: наркологический, эндокринологический, кардиологический, кожно-венерологический, маммологический, офтальмологический, противотуберкулезный, психоневрологический, онкологический, по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями, в том числе ВИЧ/СПИД, лечебной физкультуры и спортивной медицины.

Кроме того, вместо психотерапевтической поликлиники могут быть созданы центры клинико-диагностические психотерапевтической направленности, а в поликлиниках - психотерапевтические кабинеты.

В условиях такого крупного города как Москва может быть несколько эндокринологических центров, в том числе какие-либо из них могут специализироваться по лечению больных с диабетом. При этом все они называться должны в соответствии с Номенклатурой эндокринологическими центрами, с присвоением им порядкового номера (например, центр эндокринологический N 1, центр эндокринологический N 2 (диабетологический) и т.д).

Целесообразно на наш взгляд из Номенклатуры исключить как самостоятельное учреждение бактериологическую лабораторию по диагностике туберкулеза (центральную, межрегиональную, региональную), включив ее в соответствующие организации здравоохранения в качестве структурного подразделения. То есть в центр противотуберкулезный должна входить бактериологическая лаборатория соответствующего уровня и её подразделения. Это должно быть предусмотрено типовым положением о таком центре.

Также трудно представить развитие самостоятельных центров амбулаторного диализа и профессиональной патологии, а также психофизиологической диагностики. Вероятно, первые должны стать структурным подразделением больницы, второй - клинико-диагностического центра.

В типовом положении о клинико-диагностическом центре, как представляется, целесообразно определить его функции, а также возможные варианты разделения или сочетания функций.

2. В субъекте Российской Федерации целесообразно сохранение самостоятельных стоматологических организаций здравоохранения, оказывающих амбулаторную помощь. Такими организациями должны стать центры стоматологические, оказывающие специализированную вторичную медицинскую помощь, организованные на базе областных стоматологических поликлиник.

3. Центр перинатальный - это "родовое" его наименование. В таком центре могут применяться технологии по сохранению или восстановлению репродуктивного здоровья, ведению родов, выхаживанию новорожденных на первом и втором этапе. Перинатальный центр может оказывать как амбулаторную, так и стационарную специализированную медицинскую помощь женщинам и детям.

Исходя из норм закона такой центр, являясь специализированной медицинской организацией должен быть организацией субъекта Российской Федерации. Однако в связи с тем, что законодатель закрепил оказание медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов на территории муниципального образования перинатальный центр может быть и городской. Особенно это актуально для городских округов, сформированных на базе крупного многонаселенного города.

Центры планирования семьи и репродукции, выполняя технологии по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья, являются специализированными медицинскими организациями и в соответствии с законодательством должны относиться к ведению и расходным полномочиям субъекта Российской Федерации.

Это соответствует тому, что Федеральный Закон N 131-ФЗ относит оказание акушерско-гинекологической медицинской помощи к ведению муниципальных образований только во время беременности, родов и после родов. Вместе с тем, учитывая сложившийся положительный опыт работы таких организаций на муниципальном уровне, данный вопрос требует дополнительного обсуждения.

Таким образом, к центрам данного профиля целесообразно отнести: Центр перинатальный (республиканский, краевой областной, городской) и Центр планирования семьи и репродукции (республиканский, краевой, областной).

При этом единственный в стране центр охраны здоровья матери и ребенка, несмотря на столь привлекательное название, должен приобрести название, установленное в номенклатуре и соответствующее его функциям и принципам определения номенклатуры организаций здравоохранения.

4. Требует уточнения наименование и функции восстановительных центров, а также понятий восстановительная медицина и реабилитация, закрепленных приказом Минздрава России от 21 марта 2003 года N 113, поскольку в этих определениях имеются противоречия.

В указанном приказе восстановительная медицина определяется как система знаний и практической деятельности, целенаправленных на восстановление функциональных резервов человека, повышение уровня его здоровья и качества жизни, сниженных в результате неблагоприятного воздействия факторов среды и деятельности или в результате болезни (на этапе выздоровления или ремиссии), путем применения преимущественно не медикаментозных методов. Медицинская реабилитация - трактуется как раздел восстановительной медицины, направленный на восстановительное лечение и вторичную профилактику заболеваний, увеличение функциональных резервов, компенсацию нарушенных функций и возвращение дееспособности.

Таким образом, медицинская реабилитация с одной стороны является составной частью восстановительной медицины, с другой - реабилитации в широком смысле как восстановление или компенсация нарушенных функций и трудоспособности человека, достигаемых применением государственных и общественных медицинских, профессиональных и социальных мероприятий. Поэтому приказ N 113 нуждается в существенной доработке в части уточнения базовых понятий, определяющих восстановительное лечение.

В существующей Номенклатуре восстановительных центров значительное многообразие:

восстановительной терапии для воинов-интернационалистов, восстановительной медицины и реабилитации, медицинской и социальной реабилитации с отделением постоянного проживания для подростков и взрослых инвалидов с тяжелыми формами детского церебрального паралича, самостоятельно не передвигающимися и себя не обслуживающими (единственный такой центр функционирует в г. Москве), реабилитации слуха.

Целесообразно унифицировать это многообразие видов медицинских организаций. В номенклатуре должны быть указаны "родовые" наименования восстановительных центров и возможные направления их деятельности.

Как представляется в новую номенклатуру целесообразно включить центр восстановительного лечения (по аналогии с больницей восстановительного лечения), как родовое понятие и центр медицинской и социальной реабилитации. При этом положение о типах этих медицинских организаций должно определять их задачи, функции, осуществляемые в обязательном порядке и дополнительно, в зависимости от того, какие задачи хочет решить учредитель.

В субъекте Российской Федерации могут создаваться центры специализированные восстановительного лечения (для воинов-интернационалистов, для больных с нарушением слуха и т.д.), а в городском округе и муниципальном районе центры восстановительного лечения общего профиля со стационаром дневного пребывания.

Мануальная терапия может, как реабилитационная технология медицинской помощи применяться в указанных типах организаций. Как представляется, она не может быть самостоятельным видом медицинской помощи, поэтому центр мануальной терапии из Номенклатуры целесообразно исключить.

5. В Номенклатуре обязательно сохранение Центра по профилактике и борьбе с инфекционными заболеваниями, в том числе ВИЧ/СПИД (республиканского, краевого, областного, городского). Название этого центра целесообразно уточнить, поскольку СПИД также является инфекционным заболеванием, вызываемым вирусом, и приводящим к развитию иммунодефицита. Однако не менее важной задачей этих центров должна быть борьба с другими парентеральными инфекциями, прежде всего гепатитами.

6. Кроме того, целесообразно сохранить в номенклатуре раздел "Учреждения здравоохранения особого типа", возможно, в редакции больше отвечающей смыслу и предназначению этих организаций здравоохранения. К таким организациям здравоохранения следует отнести следующие центры, бюро и лаборатории:

центры - центр медицины катастроф (Всероссийский региональный, территориальный); центр медицинский мобилизационных резервов "Резерв" (республиканский, краевой, областной); центр медицинский информационно-аналитический; центр лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности; центр контроля качества лекарственных средств (сертификации); центр контроля качества товаров и изделий для детей; центр медицинский информационно-аналитический, организованный на базе бюро медицинской статистики;

бюро - патолого-анатомическое, судебно-медицинской экспертизы;

лаборатория - контрольно-аналитическая;

станция переливания крови - сохранить в привычном названии либо, в связи с тем, что значительно изменились технологии, используемые этими организациями, переименовать их в центры трансфузиологии (прецедент переименования уже создан на федеральном уровне).

Станция переливания крови создается на уровне субъекта Российской Федерации, в крупных городах могут быть ее отделения, либо эта служба может быть представлена на уровне муниципального образования в качестве отделения больницы, по аналогии со специализированной медицинской помощью.

Полагаем целесообразным обсудить вопрос об организации в перспективе судебно-медицинской экспертизы как федеральной службы с отделениями в территориях и независимой от них в финансировании и принятии решений*(1).

7. С учетом правовых норм Федерального закона о разграничении полномочий по уровням власти, целесообразно также определить виды медицинских организаций субъектов Российской Федерации, предоставляющих третичную специализированную медицинскую помощь. К таким организациям могут быть отнесены следующие:

больницы многопрофильные специализированные - больница (областная, краевая, республиканская), больница (областная, краевая, республиканская) детская; больница восстановительного лечения, госпитали многопрофильные, а также больницы специализированные: гинекологическая, наркологическая, онкологическая, офтальмологическая, психоневрологическая, детская психоневрологическая больница, туберкулезная, детская туберкулезная больница, инфекционная, детская инфекционная больница, психиатрическая, детская психиатрическая.

8. К специализированной медицинской помощи следует отнести в соответствии с N 95-ФЗ и службу (медицинские организации самостоятельные) санитарной авиации. Возможным вариантом развития такой службы могут быть отделения санитарной авиации в структуре краевых, республиканских, областных больниц, как это было ранее. Организация самостоятельных учреждений нецелесообразна.

Второе - какие типы организаций здравоохранения относятся к организациям муниципального образования - муниципального района и городского округа. Законодатель Федеральным законом N 131-ФЗ установил, что на территории муниципального района организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, а на территории городского округа организация оказания первичной медико-санитарной помощи осуществляется в стационарно-поликлинических и больничных учреждениях.

В соответствии с номенклатурой в муниципальном районе амбулаторная медицинская помощь должна оказываться в фельдшерско-акушерском пункте, амбулатории, поликлинике, врачом общей врачебной, семейной практики, входящими в структуру участковой, районной или центральной районной больницы, а также в центре общей врачебной, семейной практики, стоматологической поликлинике, детской стоматологической поликлинике, а стационарная медицинская помощь - в участковой больнице, районной больнице, центральной районной больнице.

Следует отметить, что Номенклатура определяет типы организаций здравоохранения, в связи с этим включение индивидуально практикующего врача общей практики, семейного врача включать в Номенклатуру нецелесообразно.

Поликлинические отделения могут быть для взрослого и детского населения и включать женскую консультацию. Такая форма организации медицинской помощи оправдала себя на практике, в связи с чем, в федеральном законе N 131-ФЗ целесообразно закрепить возможность создания стационарно-поликлинических организаций на уровне муниципального района, а не только городского округа.

В соответствии с Номенклатурой в городском округе амбулаторную помощь могут оказывать: городская поликлиника, детская городская поликлиника, стоматологическая поликлиника, детская стоматологическая поликлиника, центр общей врачебной, семейной практики.

Как представляется в номенклатуру целесообразно с учетом сложившегося в настоящее время профиля заболеваемости и уровня технологий, включить центр клинико-диагностический общего профиля, в том числе для наиболее многочисленных когорт населения, имеющих возрастные особенности заболеваний (для лиц пожилого возраста - гериатрический, для лиц до 18 лет - детский, в том числе подростковый). Эти центры должны оказывать первичную медико-санитарную медицинскую помощь на территории городского округа. Унификация типов и наименований лечебных и консультативных центров позволит сконцентрировать на территории городского округа материальные и кадровые ресурсы для проведения, в амбулаторных условиях, диагностики и лечения с использованием современных технологий и дорогостоящего оборудования. То есть клинико-диагностический центр общего профиля может быть для всего населения, а может быть выделена старшая возрастная группа или подростки. Таким образом, в городском округе клинико-диагностический центр общего профиля может оказывать в рамках первичной медико-санитарной помощи вторичную специализированную помощь.

С этой целью в положении о данном типе медицинской организации целесообразно прописать ее функции, определить перечень медицинского оборудования и медицинских технологий для данного уровня медицинской помощи.

Стационарная помощь в городском округе оказывается в городских больницах, в том числе центральной, городской больнице и больнице скорой помощи. Больница гериатрического профиля также не может быть специализированной, так как оказывает вторичную специализированную медицинскую помощь в рамках первичной медико-санитарной помощи категории лиц старшего возраста.

Законодатель определил, что на территории муниципального образования и городского округа женщинам в период беременности, во время и после родов оказывается медицинская помощь. При этом он не уточнил, к какому виду медицинской помощи она относится - к первичной медико-санитарной помощи или специализированной медицинской помощи.

В связи с тем, что акушерско-гинекологическая помощь, как представляется, является видом специализированной помощи, следует, что законодатель разрешил на территории муниципального района и городского округа оказывать один вид специализированной медицинской помощи - акушерско-гинекологическую. В связи с развитием медицинских технологий, лабораторной службы и вспомогательных служб, женская консультация уже не может быть самостоятельной организацией. Она должна быть структурным подразделением городской поликлиники или родильного дома. Но это не значит, что она не может находиться в отдельно стоящем здании.

На современной этапе, с целью достижения клинико-экономической эффективности целесообразным является объединение городских поликлиник для взрослого и городских поликлиник для детского населения, и женских консультаций в городские поликлиники. Это укрепит их материально-техническую базу, кадровый состав, оптимизирует управление. В результате повысится уровень и качество медицинской помощи. В одном учреждении можно будет реализовать ранее предлагавшийся принцип организации акушерско-педиатрических, терапевтических участков, которые не смогли получить "путевку в жизнь", так как различные их направления принадлежали разным учреждениям. При этом следует отметить, что предоставление технологий по сохранению и восстановлению репродуктивного здоровья, а также выхаживанию новорожденных на втором этапе оказания медицинской помощи новорожденным может осуществляться и медицинскими организациями муниципальных образований, оказывающих как стационарную, так и амбулаторную медицинскую помощь.

Особого обсуждения требует вопрос существования монопрофильных поликлиник. Поли - означает много. Вместе с тем в Номенклатуре установлены такие виды поликлинических медицинских учреждений как стоматологическая поликлиника (для взрослого населения), детская стоматологическая поликлиника и психотерапевтическая поликлиника, что предполагает оказание одного вида специализированной медицинской помощи, а также физиотерапевтическая поликлиника, функцией которой является предоставление одного вида технологии медицинской помощи. Такие типы специальных поликлинических учреждений целесообразно иметь только в крупных городах. Причем с развитием медицинских технологий и направлений развития медицинской помощи сохранится возможность функционирования таких учреждений. Поэтому целесообразно сохранить в Номенклатуре как вид поликлинических организаций здравоохранения, предусмотреть положением о поликлиническом учреждении возможность выполнения ими определенных функций.

При этом целесообразно на территории муниципального района и городского округа на базе существующих различных центров, занимающихся вопросам профилактики, организовать центры здорового образа жизни. Эти центры могут объединять существующие ныне центры медицинской профилактики, гигиенического воспитания населения, лечебного и профилактического питания.

Кроме того, в муниципальном районе и городском округе целесообразно иметь хоспис самостоятельный или в структуре больничного учреждения. Дома сестринского ухода целесообразно передать в систему социального обеспечения. Однако отделения сестринского ухода могут быть в структуре больничного учреждения. Молочные кухни также целесообразно исключить из Номенклатуры, имея в виду, что они могут быть включены в качестве структурного подразделения в поликлинические учреждения.

Третье. Организация оказания скорой медицинской помощи предусмотрена законодательством в муниципальном районе и городском округе.

Номенклатура предусматривает два типа организаций для оказания этого вида медицинской помощи: станция скорой помощи и станция скорой и неотложной медицинской помощи.

Следует отметить, что содержание станций скорой помощи и оплата их услуг довольно затратная вещь и, с точки зрения экономической эффективности, нецелесообразно содержать эти учреждения для целей оказания неотложной помощи в том объеме и того уровня, какой она понимается сегодня. Совмещение двух форм организации медицинской помощи экономически неэффективно. Предоставление же неотложной медицинской помощи отнести к функциям поликлиник, индивидуальных врачей общей практики с соответствующим материально-техническим обеспечением. В переходный период временно сохранить отделения неотложной помощи в структуре станций скорой помощи, установив дифференцированные тарифы на оказание неотложной и скорой медицинской помощи, как представляется, завершить начатую работу по определению объема медицинских услуг и медицинских технологий, оказываемых станциями скорой помощи.

Полагаю целесообразным сохранить в Номенклатуре станции скорой помощи, исключив станции скорой и неотложной помощи.

Четвертое. В номенклатуре также целесообразно унифицировать типы домов ребенка, ограничив двумя наименованиями: дом ребенка общего профиля, дом ребенка специализированный.

В положении о данном типе организаций здравоохранения определить набор функций, выполняемых данными организациями и учредитель этих организаций - субъект Российской Федерации может иметь необходимые ему типы специализированных Домов ребенка, которые сформировались на основании многолетнего практического опыта. Дом ребенка общего профиля может быть городской, а дом ребенка специализированный (республиканский, краевой, областной).

Пятое. Типы санаторно-курортных организаций, по-видимому, также целесообразно унифицировать, сохранив в системе здравоохранения следующие их разновидности: курортная поликлиника, центр бальнеологический (в том числе, применяющий медицинскую технологию грязелечения) для взрослого и детского населения; санаторный оздоровительный лагерь. В системе здравоохранения должны остаться только специализированные санатории. Санатории могут быть для взрослого населения, для детей, а также для родителей с детьми, для детей с родителями, что определяется типовым положением о данной организации здравоохранения.

Кроме того, дополнительного обсуждения требует вопрос возможной трансформации санаториев в реабилитационные центры. Санатории других типов могут быть вне системы здравоохранения.

Шестое. Перечень федеральных медицинских учреждений в соответствии с законом утверждается Правительством Российской Федерации. Название этих организаций должно соответствовать Номенклатуре. Это должны быть специализированные федеральные больницы и федеральные центры, но не поликлиники.

Седьмое. Отдельного обсуждения требует вопрос определения типа организаций здравоохранения, создаваемых предприятиями и организациями для оказания медицинского помощи сотрудникам, в связи с особыми условиями труда. В действующей Номенклатуре - это медико-санитарные части. В связи с реструктуризацией промышленности, изменением организационно-правовых форм и форм собственности организаций промышленности, меняются и функции медицинских организаций, созданных ими. Как представляется, что организуемые ими медицинские организации должны соответствовать Номенклатуре - то есть это могут быть поликлиники, больницы, центры. В случае, особо опасных и вредных условий труда, целесообразна организация центров медико-санитарных, имеющих "цеховую службу". Контроль за деятельностью этих центров должен осуществляться федеральной службой по контролю и надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами.

Восьмое. Ведомственная принадлежность организации здравоохранения указывается в названии как имя собственное, закрепленное в уставе, наряду с ее функциями. Например: больница специализированная многопрофильная РАО "Железные дороги".

Необходимо отметить, что вопрос о возможности делегирования полномочий субъекта Российской Федерации муниципальному образованию, представляющему собой крупный многонаселенный город краевого (областного) подчинения (такой как города Норильск, Новокузнецк, Тольятти, Ноябрьск и ряд других), имеющий в настоящее время высокий уровень развития специализированной медицинской помощи в самостоятельных специализированных организациях, требует дополнительного изучения с учетом достижения оптимальной пространственно-временной доступности такой медицинской помощи и медико-экономической эффективности.

Н.Б. Найговзина,

д.м.н., профессор Российской академии последипломного

образования, г. Москва

Н.А. Пудовкина,

Российская академия последипломного образования, г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 9, сентябрь 2005 г.

-------------------------------------------------------------------------

*(1) Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А. Организационно-правовые основы здравоохранения 1999 год. - 2004 г.