Лингвистическое ограничение права пациента на информированное согласие (А.Д. Трубецков, "Менеджер здравоохранения", N 10, октябрь 2005 г.)

Лингвистическое ограничение права пациента
на информированное согласие

Информированное согласие пациента на медицинское вмешательство в настоящее время признается одним из основополагающих моментов современной биоэтики, рассматривается, как проявления автономии человеческой личности и включено в Российское законодательство по правам пациента. При этом на практике процесс информирования нередко сводится к подписанию пациентом стандартного бланка. В тоже время, федеральный закон "О правах пациентов" предусматривает (статья 15) то, что "информация сообщается врачом, иным медицинским работником, оказывающим помощь пациенту в доступной для него форме, в устном или письменном виде". Заметим, что это не особенность Российского законодательства, но норма международной практики. Так в США подписание протокола об информированном согласии является только подтверждением того, что между исследователем и потенциальным испытуемым состоялась беседа, основные темы которой отражены в документе.

Нет сомнений, что в разборе конфликтов, в том числе и в судебном порядке, врачи и организаторы здравоохранения столкнутся с нарушением прав пациента, обусловленного тем, что согласие последнего не носило реально информированный характер. Проще говоря, что пациент не понял информации, полученной от врача.

При обучении врачей в медицинских ВУЗах всегда отмечается, что врач в ходе беседы, обсуждении жалоб и сбора анамнеза должен понять пациента. Одновременно опускается, что и напротив, пациентом должна быть полноценно понята и воспринята информация о состоянии здоровья, методах лечения и возможных осложнениях, исходящая от медицинского работника. Таким образом, в процессе принятия пациентом информированного решения центральными оказываются вопросы личностного общения, коммуникативные проблемы между врачом и пациентом. В этой ситуации целесообразным представляется рассмотрение данной темы с точки зрения современной лингвистически.

Коммуникативный характер медицинской практики очевиден. Б. Гурвитц, обозначая человека как "животное, способное к разговорам" (storytelling animals), именно повествовательной практике отводит роль того фактора, который располагает медицину между естественными науками и гуманитарным знанием[1]. С точки зрения лингвистики и врач, и пациент представляют собой уникальные языковые личности. Коммуникативный акт, начиная с работ Ф. де Соссюра, представляется взаимодействием между двумя и более языковыми системами, что возможно только при их частичном совпадении. Беседа между двумя специалистами, у которых знаковые системы очень близки, которым не только знакомы все необходимые профессиональные термины, но и их "наполнение", означаемое, может ограничиться несколькими предложениями, но понимание будет легким и достаточным для принятия совместного решения.

Слушая пациента, врач, владея бытовым языком, в значительной степени легко трансформирует жалобы в медицинские термины для дальнейшего принятия диагностического решения и назначения лечения. Понятно, что нельзя полностью "перенести" информацию из одной головы в другую, и медицинский работник невольно при беседе с больным "адаптирует" свое знание, исключает контекст, множественные личные ассоциации, использует вместо терминов со всем их семантическим полем бытовые слова. Максимальные сложности, однако, должны проявиться при последующем процессе, когда врач должен донести до пациента всю совокупность полученной в процессе обследования информации, которая ложится в основу лечения. В данной ситуации врач выступает в роли переводчика своего же профессионального текста на упрощенный бытовой язык пациента. При этом возникает весьма понятное желание упросить дальнейшее общение, предоставив пациенту аргументированное объяснение того, что врач считает необходимым в клинической ситуации, не предоставляя пациенту информацию о существующих альтернативах в лечении и возможных последствиях. К этому предрасполагает и специализация медицинского знания. Так убежденный гомеопат всегда найдет слова о токсичности аллопатического лечения, а терапевт сможет предостеречь от необоснованного хирургического вмешательства и наоборот[2].

В связи с лингвистическими сложностями, возникающими при реализации требований, предъявляемых к информированному согласию, возникает две значимые проблемы. Первая из них - это зависимость пациента от метарассказа (объяснительной системы медицинского знания), которую поддерживает конкретный медицинский работник, и формы ее изложения. Иллюзия, что пациент становится более автономным в принятии своего решения, связана с тем, что игнорируется логоцентричность общения, "несвобода" врача от своей собственной языковой системы. Можно сказать, что врача сковывает его собственная уверенность в правильности назначения и именно ее он доносит до пациента в большей степени, чем нейтральную, эмоционально не окрашенную информацию, оставляя, казалось бы, само решение за пациентом.

Таким образом, в практической деятельности коллегиальная модель общения врач-пациент формализуется и скрывается за подписанием необходимых документов, а реально сохраняется неоднократно обсужденная и отвергнутая классическая патерналистическая модель, базирующаяся на сохранении полноты власти в руках врача и неукоснительном подчинении больного.

Вторая проблема определяется тем, что любое общение, в том числе и диалог врача и пациента, имеет весьма много уровневый характер. При этом кроме информации о собственно соматическом страдании, в беседе возникает комплекс сопряженных социальных, психологических и пр. проблем, в коммуникацию вовлекается весь индивидуальный опыт участников, контекст болезни и ситуации в целом. Любой диалог - процесс двусторонний. Поэтому существенен вопрос, имеет ли право врач на неминуемое внесение в процесс общения себя, своей личности, не затрагивает ли это права пациента. Этому в последние годы уделяется серьезное внимание в зарубежной литературе. И, если мы претендуем на то, что медицина является безусловной областью естественно-научного знания, то это знание и его применение на практике не должно носить личностной окраски. Распространение доказательной медицины (evidence based medicine) во многом связано не только с эпистемологической неуверенностью медицинского знания[3], но и с попыткой преодоления сложностей и неоднозначности применения медицинской терминологии.

В ходе необходимости разрешения представленных ситуаций на наш взгляд должны неминуемо произойти дальнейшие изменения собственно во врачебной речи[3]. Вспомним, что долгое время единым языком науки была латынь, мертвый язык, которой осуществлялось единение терминов, гарантия взаимопонимания, но, одновременно, и кастовость медицинского знания, невозможность даже знакомства с литературой по специальности для непосвященных. Далее произошел переход на терминологию на национальных языках, то есть нарушение закрытости медицинского знания, его большей доступности. Современные дальнейшие сдвиги в сторону профанизации, упрощения медицинского языка, связаны с требованиями биологической этики, автономизации человеческой личности, движением по повышению прав пациентов и законодательным их закреплением. Врачебная речь должна быть полноценно воспринята пациентом для осуществления реального его информирования и соблюдения прав.

Следует учитывать, что это, в свою очередь, не может не повлечь за собой профанизацию медицинского знания и/или максимального расслоения врачебного сообщества на врачей-исследователей и врачей-практиков, прежде всего по лингвистическому принципу. Уже имеющееся расслоение по подобному принципу должно нарастать, а формирующиеся группы проявлять взаимное непонимание и недоверие. В настоящее время руководитель в здравоохранении должен обратить особое внимание на способность врача объясниться с больным. Необходимо быть готовым к тому, что, при отсутствии понимания со стороны пациента, последний может расценить недоступность для него профессиональной речи, как нарушение права на информацию. Умение врача "перевести" профессиональный язык на бытовой, но при этом сохранить все значимое, исключить предоставление пациенту готовых выводов, сохранить нейтральность текста, без сообщения своего личного отношения к той или иной медицинской концепции или метода лечения: вот новые требования к медицинской специальности, возникающие при реализации идеалов биологической этики и положений современного медицинского права.

Таким образом, распространению идеалов современной биоэтики имеются препятствия лингвистического характера, которые затрудняют реализацию принятия пациентом информированного решения.

Литература

1. Hurwitz B. Narrative and the practice of medicine. - Lancet 2000. - V. 356. - С. 2086-2089.

2. Трубецков А.Д. Культурологические аспекты современного здравоохранения. Языки науки - языки искусства // Сб. научных трудов. - М., 2004. - С. 62-66.

3. Трубецков А.Д. Постмодернистская чувствительность современного здравоохранения // В сб.: "Проблема социализации личности и медико-социальная адаптация". - Саратов, 2001. - С. 74-76.

А.Д. Трубецков,

д.м.н., профессор,

заместитель директора по научной работе

Саратовского НИИ сельской гигиены МЗиСР РФ

"Менеджер здравоохранения", N 10, октябрь 2005 г.