"Таких стандартов, как у нас, нет нигде в мире" (интервью с П. Воробьевым, профессором, доктором медицинских наук, заведующим кафедрой гематологии и гериатрии, руководителем отдела стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова) (О. Федотова, "Ремедиум", N 10, октябрь 2005 г.)

"Таких стандартов, как у нас, нет нигде в мире"
(интервью с П. Воробьевым, профессором, доктором медицинских наук,
заведующим кафедрой гематологии и гериатрии, руководителем отдела
стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья
и управления здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова)

Одним из непременных условий современной медицинской помощи является ее качество. Если условно рассматривать качество как следование стандартам, то внедрение формулярной системы и разработка протоколов ведения больных и других нормативных документов системы стандартизации в здравоохранении приобретают особую актуальность. О том, как решается эта задача в настоящее время, интервью с заведующим кафедрой гематологии и гериатрии, руководителем отдела стандартизации в здравоохранении НИИ общественного здоровья и управления здравоохранения ММА им. И.М. Сеченова профессором П.А. Воробьевым.

- Павел Андреевич, введение формуляров, то есть списков лекарственных препаратов, рекомендованных для использования, - один из основных способов упорядочения лекарственного обеспечения. Как обстоит дело с их внедрением у нас в стране?

- Формуляры в стране появились примерно десять лет назад. Сначала это были проекты западных инвесторов, например, Международного банка реконструкции и развития, ТАСИС и других, которые реализовывались в отдельных субъектах Федерации, таких как Ярославль, Рязань, Нижний Новгород, Чувашия и так далее. Но эта работа не носила государственный характер, - каждый делал так, как он считал нужным. Начиная с 1998-99 гг. пришло понимание, что формуляры необходимо создавать в общем ключе, по единым стандартам и подходам. Именно тогда началось формирование современной формулярной системы в России.

Нельзя сказать, что она четко очерчена и прописана. До сих пор эта система во многом остается довольно абстрактной. Тем не менее, начиная с 2000 года разрабатывается Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ПЖНВЛС), которые рекомендуется применять в первую очередь. Наличие этого перечня позволяет осуществлять государственное регулирование цен на включенные в него лекарственные средства, рекомендовать их для закупки государственными лечебными учреждениями и является основой для составления территориальных перечней. Он ежегодно пересматривается и утверждается распоряжением Правительства РФ, то есть, по сути, является законом. Особых претензий к настоящему Перечню ЖНВЛС нет, он содержит 430 МНН и, по большому счету, удовлетворяет потребности населения. Кроме того, с января 2005 года введен в действие перечень лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи и оплачиваемых из федеральных источников. Этот льготный перечень на 68% состоит из жизненно важных лекарственных средств. Соответственно? в каждой территории есть свои перечни лекарств, предназначенных для отпуска льготным категориям граждан.

Таким образом, формулярная система в России имеет три уровня: федеральный (федеральный ПЖНВЛС, Федеральное руководство для врачей по использованию ЛС, справочник лекарственных средств Формулярного комитета), региональный (формулярные перечни субъектов РФ) и уровень медицинских учреждений (формулярные перечни и справочники медучреждений).

Выбор препаратов, используемых при централизованном лекарственном обеспечении, во всем мире является серьезной проблемой, в решении которой каждая страна ищет свой путь. Тем не менее общие принципы существуют везде. Мы тоже их реализуем, причем зачастую далеко не вслед за многими странами, а раньше них. К примеру, Англия со своим Институтом качественной медицинской практики отстает от нас примерно на год. Впрочем, сопоставлять наш опыт с международным невозможно, так как понятие "международный" достаточно абстрактно.

- И какие же принципы лежат в основе формирования этих формулярных перечней?

- Прежде всего, это принципы доказательной фармакотерапии. Как правило, в перечни включаются препараты, эффективность которых научно доказана. Одновременно составители перечней пытаются отказаться от включения в них лекарств, не обладающих доказанной эффективностью.

Наряду с клинической эффективностью важнейшей характеристикой для включения препарата в перечень является обоснованность финансовых затрат. Проведенные в нашей стране исследования показали, что доказательная фармакотерапия может служить основой оптимизации лекарственного обеспечения только в сочетании с проведением фармакоэкономического анализа, то есть экономической оценки эффективности и качества лекарственной терапии, который является одной из составляющих клинико-экономического анализа. В мае 2002 года приказом Минздрава РФ был утвержден отраслевой стандарт по клинико-экономическим исследованиям, в котором изложены основные методы клинико-экономического анализа и правила его проведения, подходы к отбору препаратов, виды, оценка и расчет затрат, которыми мы руководствуемся.

- Но почему, в таком случае, перечень ДЛО, по мнению самих членов Формулярного комитета, содержит "ряд неэффективных и небезопасных лекарственных средств, нецелесообразных к применению с точки зрения клинико-экономического анализа"? Кто-то лоббирует их продвижение?

- Одна из главных наших задач при формировании перечней заключается в том, чтобы выбор препарата объяснялся объективной научной информацией, а не маркетинговой активностью фирм. Тем не менее по конкретным препаратам действительно есть масса вопросов, но они были и будут всегда. Например, сейчас СМИ подняли шум вокруг корвалола с валокордином, которые включены в перечень ДЛО. Во всем мире эти препараты запрещены как наркотики, а мы всю нашу пожилую группу населения держим на фенобарбитале. Ничего хорошего в этом нет. Нужно немедленно выкинуть эти препараты из списка и запретить их регистрацию. Что, собственно, и предполагалось сделать. Но один очень известный губернатор обратился с личной просьбой сохранить эти препараты в перечне, поскольку в противном случае можно ожидать социального напряжения. Понимаете, до чего дело дошло? Выходит, мы довели наших пожилых людей, фенобарбиталовых наркоманов, до того состояния, что они на улицу могут выйти, если их не обеспечить этими препаратами. Вот - проблема. Как ее решать? Мы понимаем озабоченность губернатора и обязаны принять во внимание этот фактор тоже, хотя всем понятно, что эти препараты никому не нужны.

- Завершение стандартизации медицинской помощи рассматривают как одно из главных условий для реформирования системы здравоохранения. В каком состоянии находится разработка государственных медицинских стандартов?

- Прежде всего, следует сказать, что иерархия стандартов предполагает несколько уровней. На федеральном уровне они включают в себя Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, клинические протоколы, лицензионные требования и условия, стандарты программ аккредитации. На уровне субъектов Федерации - клинико-экономические стандарты и, наконец, на уровне муниципалитетов и медицинских организаций - стандартные операционные процедуры.

Мы начали разрабатывать протоколы в 1998-99 гг., чтобы иметь четкое представление о том, сколько стоит медицинская помощь, кто ее выполняет, определить сроки оказания помощи, ее очередность и доступность. Структуру каждого стандарта составляют перечень услуг для диагностики и лечения заболевания, перечень лекарств с указанием обязательности и альтернативности, частоты применения и эквивалентных курсовых доз, маршрутизация (кто какие услуги выполняет) и правила оплаты.

На сегодняшний день выпущено в общей сложности около 20 протоколов - по основным болезням, которые встречаются в практике. Эта работа действительно очень важна для модернизации отрасли, поскольку позволяет определить общие подходы к оценке стоимости лечения и ее качеству.

Вспомним, что до сих пор Минздрав не финансировал реальную медицинскую помощь. Он оплачивал отдельные виды дорогостоящей медицинской помощи, закупку оборудования в федеральные учреждения, содержал эти федеральные учреждения, но оплата медицинской помощи шла мимо министерства. Начиная с этого года через Минздравсоцразвития впрямую пошли деньги на лекарства для целой группы пациентов, и значит, появилась ответственность за расходование этих средств.

- Вы имеете в виду программу ДЛО?

- Не только дополнительное лекарственное обеспечение, но и санаторно-курортное лечение, и оказание медицинской помощи в целом - они тоже записаны в дополнительный социальный пакет. И сразу возник вопрос: а за что мы, собственно говоря, будем платить деньги?

Появилась совершенно очевидная необходимость в создании стандартов для амбулаторного и санаторно-курортного лечения. Что год назад и было сделано. Эти стандарты довольно долго утрясались, потому что не все были готовы к их введению. Тем не менее, в конце прошлого года была выпущена первая серия стандартов, которая закрывала практически всю санаторно-курортную помощь и 90-95% потребности населения в медицинской помощи на амбулаторном этапе. Предварительно была проведена серьезная исследовательская работа: определены нозологии, требующие стандартизации, проведен анализ статистических данных, учтено мнение экспертов. На сегодняшний день выпущено более ста стандартов, и эта работа продолжается. Через год-два мы будем пересматривать стандарты, потому что появляются новые препараты, новые технологии, уточняется частота применения и дозировки лекарств и так далее. Важность этой работы для развития отрасли несомненна; даже президент РФ в своем ежегодном послании Федеральному собранию обратил внимание на значимость медицинских стандартов.

- Павел Андреевич, а как Вы оцениваете другую задачу президента, озвученную в этом же послании - обеспечить повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения?

- Такая задача, конечно, выглядит на первый взгляд достаточно утопичной, но ее нужно не оценивать, а реализовывать: ни для кого не секрет, что большая часть населения сегодня лишена возможности получить качественную медицинскую помощь. Планируется, что со следующего года высокотехнологичная медицинская помощь тоже будет оказываться в соответствии со стандартами. Этот блок стандартов сейчас интенсивно разрабатывается. Задействованы практически все НИИ министерства и РАМН, проводится работа по координации их деятельности, создано большое количество рабочих групп, идет согласование мнений в разных институтах, потому что оно часто не совпадает, а мы не можем делать стандарты, которые не будут приемлемы для других. В общем, нам удается, на наш взгляд, выпустить неплохие стандарты. Важно отметить, что такая работа делается вообще впервые в мире.

- Выходит, мы создаем собственную оригинальную модель?

Стандарты по амбулаторной помощи и высоким технологиям не делаются ни в одной другой стране. Это наш оригинальный подход. Вместе с тем они базируются на всех тех принципах, которые приняты в мире. Это опять-таки доказательность и клинико-экономический анализ, это система информатизации, система стандартизации, которая сегодня все чаще произносится как ISO9000 - система менеджмента качества. То есть мы разрабатываем свои стандарты в гармонии со всеми этими системами.

В этом мы также очень многих обогнали, потому что большая часть стран вслед за США работает по клинико-статистическим группам (КСГ). США пришли к ним десятки лет назад, но со временем поняли, что это тупиковый путь развития, и давно хотят от этого отказаться. А многие страны только сегодня начинают идти по этому пути, например, в Германии стали делать стандарты по КСГ. Но, во-первых, они годятся только для стационаров, а во-вторых, это не устраняет одну из самых больных проблем на сегодня - чрезвычайно большие и неоправданные затраты на здравоохранение.

Мы так же, как и весь мир, выбрасываем деньги впустую. Делаем очень много ненужных исследований и процедур, без которых явно можно обойтись. Простой пример - фонокардиография. Нас всех учили, что это замечательный метод диагностики порока сердца. Правда, говорили, что это несколько хуже, чем просто послушать сердце. Но сегодня этот метод вообще теряет смысл, потому что на смену старым приходят совершенно новые технологии диагностики порока сердца: многомерная эхокардиография, ЯМР-подходы и так далее, абсолютно исключающие фонокардиографию, о которой теперь можно забыть. Но эти методы дорогостоящие, и постоянно возникает вопрос, а стоит ли игра свеч? Мы всегда занимаемся тем, что оцениваем новые технологии именно с позиций их экономичности, то есть соотношения затрат и эффективности. Как правило, получается, что новые технологии дешевле, чем существующие старые, а если и дороже, то не настолько, как кажется вначале. Использование в стационаре аппарата, который стоит больших денег, сокращает койко-день, сокращает объем диагностических процедур, и если умножить это время на тысячи больных, то получится экономия средств, а не перерасход. Поэтому мы очень надеемся на то, что внедрение стандартов поможет сократить неоправданные траты на здравоохранение.

- Что еще Вы ожидаете от внедрения стандартов в практику?

- Следующий год станет в какой-то степени экспериментальным. Эти стандарты будут обкатываться в клиниках, по ним будет совершаться тарификация и соответственно проводиться проплата. А дальше мы посмотрим, как с ними быть. Я уже говорил, что стандарты в целом неплохие, но все же у них есть немало дефектов. В частности, они не содержат никаких алгоритмов, а просто представляют собой перечень услуг, перечень лекарств и примерные дозы препаратов, которые должны быть употреблены одним больным. Без объяснения это трудно понять. Тем не менее, для решения задач по обеспечению доступности медицинской помощи и обеспечению финансирования они вполне годятся. Для нас в данном случае очень важно, что к этой работе наконец-то подключились ведущие институты, потому что до сих пор механизма заставить их работать в этом направлении просто не существовало. Там достаточно много специалистов, в том числе молодых, которые мгновенно схватывают ситуацию и очень активно работают.

Беседовала О. Федотова,

"Ремедиум"

"Ремедиум", N 10, октябрь 2005 г.