Энтеральная поддержка - необходимость и возможности (И. Быковченко, "Российские аптеки", N 10, октябрь 2005 г.)

Энтеральная поддержка - необходимость и возможности

Когда состояние больного не позволяет ему питаться обычным способом или ему требуется специальная пища для поддержки ослабленного организма, альтернативой становится специальное лечебное питание. Современный уровень технологий искусственного питания и широкий ассортимент представленных на рынке средств позволяет решать клинические задачи, которые были практически неразрешимы 20-30 лет назад. Использование в клинической практике энтерального метода питания позволило существенно сократить частоту инфекционных осложнений, снизить летальность, расходы на применение дорогостоящих антибиотиков и препаратов крови, добиться повышения качества жизни пациентов и ускорить их реабилитацию.

Почему больным необходимо особое питание

Адекватное питание - потребление пищи, состоящей из высококачественных белков с повышенной питательной ценностью, жиров, обогащенных ненасыщенными жирными кислотами, минералов и витаминов - помогает организму противостоять воздействию неблагоприятных факторов внешней среды, обеспечивает качество жизни. По данным Института питания РАМН, большая часть больных и пострадавших, поступающих в стационары, имеют существенные нарушения пищевого статуса, проявляющиеся у 20% как истощение и недоедание, у 50% нарушениями липидного обмена, до 90% имеют признаки гипо- и авитаминоза, более 50% обнаруживают изменения иммунного статуса. Исходные нарушения питания в значительной степени снижают эффективность лечения, увеличивают риск развития септических и инфекционных осложнений, отрицательно влияют на продолжительность пребывания больных в стационаре, ухудшают показатели летальности. Голодание нередко приводит к таким серьезным последствиям, как тяжелые кровотечения из "стрессовых" язв и дисбактериоз.

В то же время в клинической практике нерациональное питание - явление довольно распространенное.

Поэтому перед современной медициной стоит задача повысить уровень организации и эффективность клинического питания в комплексном лечении больных с различными заболеваниями. С этой целью Минздравом РФ был издан приказ от 5 августа 2003 г. N 330 "О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации", который установил нормы ежедневного потребления натуральных продуктов питания, регламентированные диетологией, и расширил возможности самостоятельного включения новых специализированных смесей и продуктов диетического питания. Сегодня этим приказом руководствуются при организации лечебного процесса врачи анестезиологи-реаниматологи, гастроэнтерологи, терапевты и хирурги.

Виды нутритивной поддержки

При поступлении больного в ЛПУ вид искусственного питания определяется лечащим врачом. Это может быть парентеральное питание и энтеральное питание.

Парентеральное питание - способ обеспечения больного питательными веществами в обход пищеварительной системы, когда использование нормального перорального питания невозможно.

При сохранении у больного функции ЖКТ, предпочтительным для него становится энтеральный метод питания, как более физиологичный и близкий к естественному, а также намного более дешевый, чем парентеральный.

Учитывая мировой опыт и возможные перспективы энтерального питания на российском рынке, мы решили остановиться в этой статье именно на этом виде нутритивной поддержки.

Энтеральное питание - научно обоснованная система назначения питательных веществ (смесей), вводимых через зонд в желудок или тонкую кишку при функционирующей пищеварительной системе. Энтеральный метод включает и пероральный прием пищи, если пациент находится в сознании и его глотательная функция сохранена. Наиболее простой и часто используемый метод зондового питания - назогастральный зонд. Энтеральное зондовое питание показано пациентам при отсутствии у них сознания, нарушении функции жевания и глотания, непроходимости пищевода и выходного отдела желудка вследствие опухоли и стеноза, при клинически выраженной недостаточности питания и т.д.

Абсолютными противопоказаниями для применения метода энтерального питания являются анурия, кишечная непроходимость, острый панкреатит, непереносимость компонентов питательных смесей.

Области применения

Если еще в середине прошлого века энтеральное питание назначалось в основном хирургическим пациентам, то сегодня оно находит все более широкое применение в самых разных областях клинической медицины:

гастроэнтерологии - при серьезных нарушениях пищеварительной системы, воспалительных заболеваниях кишечника, муковисцидозе, болезнях печени и желчевыводящих путей;

онкологии - при анорексии и недостаточности питания, истощении, желудочно-кишечных стенозах, лучевой и химиотерапии и т.д.;

психиатрии - при тяжелых формах депрессии и анорексии;

травматологии и ортопедии - при тяжелых сочетанных травмах и открытых переломах с обширным раневым процессом;

неврологии и нейрохирургии - при черепно-мозговых травмах, рассеянном склерозе, интоксикациях при нейроинфекциях, дисфагии и т.д.;

реанимации и интенсивной терапии - при осложнениях послеоперационного периода, сочетанных травмах, тяжелых черепно-мозговых травмах, острых экзогенных отравлениях и инфекционных заболеваниях в период интенсивной терапии и реабилитации;

хирургии - в качестве пред- и послеоперационного питания при операциях на органах ЖКТ;

челюстно-лицевой хирургии и стоматологии - при нарушениях жевательной функции и глотания, прохождении пищи по ЖКТ, челюстно-лицевых операциях.

Что предлагает рынок

Считается, что идеальная питательная смесь должна быть полноценной по составу основных ингредиентов, легко перевариваться и всасываться, обеспечивать оптимальное соотношение калорийности и вводимого азота, содержать минимум лактозы и ограниченное количество жиров. Она должна обладать низкой осмолярностью и вязкостью, не вызывать опасной стимуляции кишечной моторики и эвакуаторной активности толстой кишки. Отвечающие этим требованиям высокоэффективные сбалансированные смеси для энтерального питания сегодня широко представлены на фармацевтическом рынке России.

Смеси для энтерального питания можно разделить на 3 группы:

Стандартные смеси на основе цельного белка - содержат белки, углеводы и все необходимые организму микроэлементы и витамины. Они используются в случае, когда у пациента полностью сохранена пищеварительная функция. Как правило, стандартные диеты содержат все необходимые макронутриенты, микронутриенты и витамины в соответствии с суточными потребностями организма в различных патологических состояниях. Полуэлементные смеси на основе гидрализата белка - применяются при нарушенной функции кишечника. Эти смеси содержат предварительно расщепленный белок (гидролизат), легко усвояемые жиры (среднецепочечные триглицериды), а также все необходимые витамины и микроэлементы. Смеси специального назначения (метаболически направленные смеси) используются при выраженном нарушении жизненно важных органов - сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности, нарушениях иммунитета и т.д.

Для дополнения рациона искусственного или обычного лечебного питания также используются модульные смеси (содержат только один из нутриентов или отдельные аминокислоты и регуляторы метаболизма).

Таблица 1

Смеси для энтерального питания, представленные
на российском рынке*(1)

Марка	Производитель
Стандартные сбалансированные смеси
Унипит	Нутритек (Россия)
Нутриэн стандарт	Нутритек (Россия)
Берламин Модуляр	Berlin Chemie (Германия)
Клинутрен оптимум	Nestle (Швейцария)
МД мил Клинипит	Latri de Kraon (Франция)
Нутризон	Nutricia (Голландия)
Нутризон Стандарт	Nutricia (Голландия)
Нутрикомп Стандарт	B.Braun (Германия)
Нутрикомп Ликвид	B.Braun (Германия)
Высококалорийные питательные смеси
Нутрикомп Энергия	B.Braun (Германия)
Нутридринк	Nutricia (Голландия)
Нутризон Энергия	Nutricia (Голландия)
Нутризон Энергия с пищевыми волокнами	Nutricia (Голландия)
Полуэлементные питательные смеси
Нутриэн элементаль	Нутритек (Россия)
Пептамен	Nestle (Швейцария)
Иммунодиеты для критических состояний
Нутриэн Иммун	Нутритек (Россия)
Метаболически направленные смеси
Нутриэн Гепа	Нутритек (Россия)
Нутриэн Нефро	Нутритек (Россия)
Нутриэн Пульмо	Нутритек (Россия)
Нутриэн Диабет	Нутритек (Россия)
Диазон	Nutricia (Голландия)
Гепамин	ЗАО Академия Т (Россия)
Ренамин	ЗАО Академия Т (Россия)
Модулен	Nestle (Швейцария)
Нутрикомп Файбер	B.Braun (Германия)
Нутрикомп Ренал	B.Braun (Германия)
Нутрикомп Диабет	B.Braun (Германия)
Клинутрен Диабет	Nestle (Швейцария)
МД мил Мама	Latri de Kraon (Франция)
Модули
МСТ модуль Берламин Модуляр	Berlin Chemie (Германия)
Протеин модуль Берламин Модуляр	Berlin Chemie (Германия)
Карнитин модуль	Berlin Chemie (Германия)
Глютамин модуль	Berlin Chemie (Германия)
Пектин модуль	Berlin Chemie (Германия)
* Источник: Методические рекомендации Минздрава России, 2004 г.

Специфическая категория розницы

Энтеральное питание является достаточно специфической товарной категорией, требующей подробной консультации. По собственному решению энтеральное питание, как правило, не покупается, оно должно быть рекомендовано врачом.

Распространяются эти товары врачами или приобретаются в больничных аптеках. Практикуются и продажи через Интернет. В обычные аптеки за этой товарной категорией обращаются реже, и последние предпочитают работать под заказ, рассматривая энтеральное питание как товар нерегулярного, импульсного спроса. Однако есть аптечные учреждения, которые сегодня имеют в своем ассортименте эти позиции и успешно их реализуют.

N 274 "Северное Бутово" (Москва):

- Энтеральное питание - ассортимент больничных аптек. В ассортименте нашей аптеки энтерального питания нет, но когда такие заказы поступают, мы их выполняем.

ООО "Аптека ИФК" (Митино, Москва):

- Когда-то в аптеке отпускали энтеральное питание, но спрос оказался невелик. Считаем, что больничные аптеки полностью удовлетворяют спрос населения на искусственное питание.

"Аптека Новоарбатская" (Москва):

- Нами накоплен немалый опыт работы с энтеральным и парентеральным питанием. Потребители это знают и приходят за этими товарами в аптеку. Спрос на эту продукцию имеется, поэтому аптеки должны иметь ее в своем ассортименте. Почему аптеке удается успешно работать с этим ассортиментом? До нас удобно добраться, в аптеке имеется бесплатная доставка, даем информацию в Интернете. Надеемся, что в перспективе с аптекой будут сотрудничать больницы.

Александр Оборотов, управляющий товарными категориями аптечной сети "36,6" (Москва):

- В аптеках сети имеется парентеральное питание, но спрос на него ограничен. Раньше в ассортименте аптек сети было и энтеральное питание. Сегодня с этими товарами работают под заказ, который осуществляется либо в центральных аптеках сети, либо посредством Интернет.

Ольга Николаева, начальник отдела рекламы и PR ЗАО "ЭРКАФАРМ", сеть аптек "Доктор Столетов" (Москва):

- Энтеральное питание присутствует в аптеках нашей сети. Спрос на эти товары достаточно стабилен, но делать прогнозы относительно его роста довольно сложно. Для максимального удовлетворение спроса покупателей, желающих приобрести редкие лекарственные средства, в том числе и энтеральное питание, в сети был создан проект "Госпитальная аптека". Аптека, где реализуется этот проект, находится в центре города, на Покровке, что позволяет ей быть стоковой для всей сети. Благодаря налаженным контактам с производителями или официальными дистрибьюторами компаний, представляющих энтеральное питание, "Доктор Столетов" активно сотрудничает со многими медицинскими учреждениями Москвы. Знание необходимый запас энтерального питания.

И. Быковченко

"Российские аптеки", N 10, октябрь 2005 г.