Приложение 2. Подписной лист в поддержку кандидатов, федерального списка кандидатов, выдвинутых политической партией, избирательным блоком в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации

Приложение 2

Подписной лист
Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации "__"______ ____ года
(федеральный список кандидатов заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации "__"____ года)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии "Россия", во главе которой находятся:

1 Иванов Иван Иванович, 10 августа 1950 года рождения, работает инженером Московского производственного объединения "Вымпел", проживает в городе Москве.

2. Петров Петр Петрович, 17 ноября 1965 года рождения, работает фрезеровщиком на заводе "Штамп" (г. Тверь), проживает в городе Твери.

3. Сергеев Сергей Сергеевич, 12 декабря 1969 года рождения, работает врачом скорой помощи Александровской районной больницы, проживает в городе Саратове.

От группы регионов "Сибирь" в списке баллотируется региональная группа кандидатов, во главе которой находятся:

1. Павлова Валентина Ивановна, 2 марта 1948 года рождения, домохозяйка, проживает в поселке Высоком Иркутской области.

2. Васильев Василий Васильевич, 12 декабря 1969 года рождения, брокер в акционерном обществе "ННН" (г. Лесной Омской области), проживает в городе Омске.

3. Ибрагимова Алия Сафиуловна, 1 сентября 1932 года рождения, пенсионерка, проживает в городе Сургуте Тюменской области.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

  документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

 или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                подписи, его подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии, избирательного блока:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

                        осуществлялся сбор подписей)

Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у указанного кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 41 настоящего Федерального закона, и о его статусе в этом общественном объединении.