Организация лекарственного обеспечения населения в сельской местности и труднодоступных районах (Н.В. Юргель, Е.А. Тельнова, Р.И. Ягудина, Т.В. Рейхтман, М.Ю. Хубиева, "Ремедиум", N 2, февраль 2006 г.)

Организация лекарственного обеспечения населения в сельской местности и труднодоступных районах

В Российской Федерации почти треть населения - 38,8 млн. человек (27%) проживает в сельской местности; сельских населенных пунктов с численностью жителей до 1000 человек насчитывается более 130 000. При этом (по данным Росстата) 22% сельских жителей старше трудоспособного возраста.

Повышение доступности медицинской и лекарственной помощи сельскому населению, проживающему в удаленных и труднодоступных районах, является важнейшей задачей всех уровней власти, особенно это актуально в условиях модернизации здравоохранения.

Состояние проблемы

За последнее десятилетие система лекарственного обеспечения в РФ претерпела кардинальные изменения: бурно растет количество аптечных учреждений (аптек, аптечных пунктов, аптечных киосков), которые сосредоточены в основном в городах. Тем не менее лекарственное обеспечение сельских жителей (как населения в целом, так и отдельных категорий граждан - наиболее социально уязвимых) улучшилось незначительно. Пациенты из сельской местности имеют более низкое качество жизни, в т.ч. уровень оказания лекарственной и медицинской помощи.

По данным исследований, проведенных в Сибири в 2004 г., уровень льготного лекарственного обеспечения населения в 2 раза ниже, чем в городах. Динамика числа рецептов, предъявленных к оплате льготными категориями лиц, жителями города и сельской местности, составляют 71,5% и 28,5% соответственно. В 2001 г. число льготных рецептов, предъявленных в городах, в 2,6 раза превышало аналогичный показатель для сельских жителей. Среднее число предъявленных бесплатных и льготных рецептов за 3 года (2001-2003 гг.) городскими жителями оказалось в 1,4 раза больше, чем аналогичное число у сельских жителей.

Этот коэффициент отражает выраженный характер существующих различий между жителями города и сельской местности в части уровня доступности для них установленных законодательством льгот на лекарственное обеспечение.

Уровень бюджетной обеспеченности бесплатной и льготной лекарственной помощи по законодательно установленным социальным гарантиям оказался в Сибири в среднем на 1000 жителей в год выше для городов, чем для сельских областей. В 2001 г. разница составляла 2,1 раз, а в 2003 г. - 2 раза.

Средняя стоимость медикаментозного обеспечения одного лица в год для сельского жителя и городского существенно отличается (табл. 1).

Таблица 1

Средняя стоимость расходов на лекарственное обеспечение одного лица
в 2003 году для жителей городов и сельских районов

Заболевание	Стоимость лечения, руб.		Отношение стоимости для гор./сельск., в %
	для жителя города	для сельского жителя
Сахарный диабет	4 373,02	3 404,31	128%
Бронхиальная астма	1 604,34	1 191,10	135%
Инфаркт миокарда (первые 6 мес.)	717,05	472,91	152%
Онкологические заболевания	1 047,41	849,77	123%
Хр. урологические заболевания	2 789,64	1 243,17	224%
Гематологические заболевания (гемофилия и др.)	2 434,67	2 210,18	110%

В 2001 г. затраты на льготное медикаментозное обеспечение одного сельского жителя наиболее высокими были для больных диабетом (1824,3 руб.), в 2003 г. эта сумма составляла 3 404,3 руб., в то время как для жителя города эта сумма была существенно выше (рис. 2).

Разница средней стоимости лекарственной помощи на одно лицо в год для жителя сельских районов и города составляла 36% (рис. 3).

Организация лекарственного обеспечения населения в сельской местности в силу ряда объективных факторов имеет свою специфику, характерную для различных районов в основе, базирующейся на фундаменте экономического развития региона.

Наиболее актуальными проблемами лекарственного обеспечения населения в сельской местности являются:

недостаточно развитая инфраструктура системы лекарственного обеспечения населения в связи с отсутствием экономической целесообразности открытия аптечных учреждений;

значительная удаленность и труднодоступность населенных мест, отсутствие устойчивой связи;

низкая укомплектованность кадрами, недостаточная квалификация специалистов;

преобладание населения с низким уровнем доходов.

Зарубежный опыт

Следует отметить, что проблемы лекарственного обеспечения населения, проживающего в отдаленных районах, имеют место во многих странах и решаются государством и муниципалитетами в той или иной степени в зависимости от традиций и социально-экономического развития страны. Как показал анализ зарубежной практики, в ряде стран накоплен определенный опыт подходов и механизмов решения этих проблем. Критерии оценки эффективности лекарственного обеспечения удаленных сельских районов, труднодоступных мест с низкой плотностью проживания населения различны. Это и

- возможность врачей реализовать медикаменты пациентам, что в какой-то степени решает проблемы при недостаточном количестве аптек и специалистов с фармацевтическим образованием. На долю товарооборота, обеспечиваемого врачами, приходится от 1% (Бельгия, Ирландия) до 20% (Нидерланды). Розничный товарооборот больничных аптек составляет от 10% (во Франции) до 30% (в Греции). В большинстве стран эта величина составляет 15%;

- наличие возможности реализации лекарственных средств и парафармацевтической продукции в магазинах, по почте, заказывать лекарства по Интернету;

- объем реализации лекарственных средств и изделий медицинского назначения через фельдшерско-акушерские пункты в советское время и др.

Вместе с тем мировая практика показывает, что в развитых странах не существует корреляции между развитием аптечной инфраструктуры и уровнем обеспечения лекарственными средствами жителей удаленных от городов районов.

В Великобритании около 4000 врачей (примерно 12% от общего количества врачей общей практики) имеют право реализовать лекарственные средства своим пациентам. Лекарственные средства из списка безрецептурных препаратов населению можно приобрести в специальных отделах магазинов и супермаркетах, в магазинах на автозаправках и т.д.

В Словении врачи общей практики имеют право реализовать лекарственные средства в тех населенных пунктах, которые расположены более чем в 10 км от ближайшей аптеки. Запасы лекарственных средств поддерживают местные аптеки, с которыми заключены соответствующие договора.

В Финляндии, имеющей развитую аптечную инфраструктуру, в регионах с низкой плотностью проживания населения некоторые наиболее распространенные лекарственные средства продаются в почтовых офисах и продуктовых магазинах. Существующая система не считается идеальной, и число розничных точек (магазинов), обеспечивающих лекарственными средствами, постепенно уменьшается за счет организации новых аптек.

В Дании проблема лекарственного обеспечения сельского района решается с помощью аптек-сателлитов и киосков в магазинах, которые разрешены только в сельской местности, поскольку больничным аптекам и врачам запрещено заниматься реализацией лекарственных средств населению.

В Испании один из самых высоких показателей доступности аптечных услуг. Лекарственные средства отпускаются только в аптеках. Число аптек регулируется законодательством исходя из числа жителей, приходящихся на одну аптеку.

В Канаде проблему лекарственного обеспечения решают с помощью интернет-аптек, которые пользуются большой популярностью среди населения, доставка лекарств осуществляется по почте и специальными курьерами.

Аптечные организации в Африканских странах сильно отличаются от других стран: различается формат мероприятий, проводимых в сельских и городских аптеках. В сельских аптеках очень мало - практически нет специалистов - фармацевтов, специалисты (врачи и фармацевты) с университетским образованием предпочитают работать в больших городах.

Лекарственное обеспечение и предоставление населению фармацевтических услуг в развивающихся странах - неудовлетворительное (по заключению Всемирной организации здравоохранения). Пациенты за медицинской помощью обращаются непосредственно к фармацевту, минуя врача. Большинство медикаментов распространяются нелегально без рецепта "продавцами лекарств", не имеющими соответствующих знаний. Контроль применения лекарственных средств продолжает ослабевать, растет реализации фальсифицированной, недоброкачественной продукции.

В силу географических особенностей в Австралии имеется специфика в подходе к решению этой проблемы. В этой стране нет больших различий между аптеками в разных регионах, но существует серьезная диспропорция аптек в сельской местности. Лекарственное обеспечение осуществляется при помощи местных врачей общей практики, которые получают от органов власти разрешение на реализацию лекарственных средств населению. Лекарственные средства безрецептурного отпуска продаются в супермаркетах, на автозаправочных станциях, система интернет-аптек не развита. Государством выделяются кредиты для открытия аптек в удаленных районах и для покупки аптек, находящихся на грани банкротства. Существует срочная служба, обеспечивающая замену фармацевта в течение 24 часов.

Таким образом, проблемы лекарственного обеспечения сельского населения решаются в основном с помощью врачей, имеющих право реализовывать лекарственные препараты, почтовых офисов, осуществляющих доставку лекарств и магазинов.

ДЛО в сельской местности

В силу социально-экономических преобразований, происходящих в России, резко обозначились диспропорции между городом и селом в качестве и объемах оказываемой медицинской и лекарственной помощи.

Одним из решений проблем, связанных с доступностью лекарственной помощи, является реализация Федерального закона N 122-ФЗ от 22.08.2004 г. в части дополнительного лекарственного обеспечения.

В реализации системы дополнительного лекарственного обеспечения в сельской местности в субъектах РФ задействовано около 6000 пунктов отпуска, из них более 2500 - при ФАПах.

В малонаселенных труднодоступных районах с длительной сезонной изоляцией населения медицинские работники ФАПов (фельдшеры, акушерки, медицинские сестры) выполняют ряд несвойственных им функций, значительно расширяющих их обязанности, в т.ч. по вопросам обеспечения населения лекарственными средствами.

Одной из первостепенных задач повышения доступности и качества медицинской помощи сельскому населению является организация дополнительного обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера).

С этой целью Минздравсоцразвития РФ рекомендует проведение следующих организационных мероприятий.

Органам управления здравоохранением субъектов РФ:

- при необходимости предоставить фельдшеру, осуществляющему самостоятельный прием больных, право назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан в системе дополнительного лекарственного обеспечения нормативным актом органа управления здравоохранением субъекта РФ;

- включить указанных фельдшеров ФАПов в "Справочник врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку рецептов отдельным категориям граждан", ведение которого осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в соответствии с утвержденным 07.07.2005 г. Минздравсоцразвития РФ "Регламентом создания, ведения и распространения справочников и классификаторов, используемых для информационного обеспечения мероприятий по дополнительному лекарственному обеспечению".

Лечебно-профилактические учреждения (далее - ЛПУ), структурными подразделениями которых являются ФАПы, обеспечивают в ФАПах наличие основных нормативно-правовых документов, регламентирующих организацию обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами.

В соответствии с утвержденным органом управления здравоохранением субъекта РФ регламентом взаимодействия участников дополнительного лекарственного обеспечения аптечные учреждения и ЛПУ информируют ФАПы о наличии лекарственных средств в аптечном учреждении, осуществляющем отпуск медикаментов отдельным категориям граждан по рецептам врача (фельдшера).

При замещении должности фельдшера ФАПа медицинской сестрой выписку рецептов осуществляет врач ЛПУ при плановых выездах на ФАП, при посещении пациентов на дому, на приеме в поликлинике ЛПУ. В случаях заболеваний, требующих проведения постоянной поддерживающей терапии, выписка необходимых лекарственных средств по решению врачебной комиссии ЛПУ может осуществляться на курс лечения индивидуально каждому больному.

Для улучшения доступности лекарственной помощи гражданам, проживающим в сельской местности, целесообразно в ФАПах организовать аптечные пункты по продаже населению медикаментов и изделий медицинского назначения, а также отпуску необходимых лекарственных средств отдельным категориям граждан по рецептам врача (фельдшера) при наличии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

При отсутствии экономической целесообразности или при наличии других причин, препятствующих организации аптечных учреждений, помощь в реализации лекарственных средств населению может осуществляться фельдшером ФАПа на основании договорных отношений с аптечной организацией.

Доставка необходимых лекарственных средств организуется аптекой, аптечным пунктом, ЛПУ, фельдшером или фармацевтической организацией, включая использование специально оборудованного автотранспорта (автоаптеками), на основании разрешения Росздравнадзора, которое выдается при предоставлении данных об оснащении автотранспорта и маршрута его передвижения.

В труднодоступные районы сельской местности, где отсутствуют ФАПы, а также аптечные учреждения, фармацевтические организации должны обеспечивать доставку необходимых лекарственных средств.

Вопросы медицинской помощи и лекарственного обеспечения сельского населения требует дальнейшей разработки, изменений нормативно-правовых документов на основании изучения как советского, так и современного российского и международного опыта.

Н.В. Юргель,

Е.А. Тельнова,

Р.И. Ягудина,

Т.В. Рейхтман,

М.Ю. Хубиева,

Департамент фармацевтической деятельности, обеспечения

благополучия человека, науки, образования Минздравсоцразвития РФ,

Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения

и социального развития

"Ремедиум", N 2, февраль 2006 г.