Тенденции улучшения репродуктивно-демографической ситуации в России в 2000-2004 гг. (с позиций службы охраны материнства и детства) (Л.П. Суханова, "Менеджер здравоохранения", N 3, март 2006 г.)

Тенденции улучшения репродуктивно-демографической ситуации в России в 2000-2004 гг.
(с позиций службы охраны материнства и детства)

Уникальный исторический эксперимент в социальной демографии России, явившийся результатом критических преобразований всех сфер жизни 90-х годов, выявил ключевую роль социально-экономических условий в формировании общественного здоровья страны, и прежде всего репродуктивного процесса[1, 3, 11]. Основные демографические проблемы в нашей стране - низкая рождаемость при высоком уровне смертности, старение населения, ухудшение состояния здоровья и снижение репродуктивного потенциала населения, при высоком уровне перинатальной и младенческой смертности, растущей заболеваемости и инвалидности детей - являются результатом длительного развития социально-политических процессов в 90-х годах ХХ века. По мнению Римашевской Н.М. (2004)[5], население России вошло в такую фазу депопуляции, что при условии продолжения сложившихся тенденций существует опасность необратимости последствий, связанных со снижением численности и ухудшением качества здоровья российского народа.

В.И. Стародубов с соавт. (2003) указывают, что суммарно за период 1992-2000 гг. убыль населения России составила 3,5 млн. человек, или 2,4% всей численности населения, причем депопуляционная тенденция с каждым годом возрастает[9]. По мнению авторов, феноменом 90-х годов является не только снижение рождаемости до небывало низких уровней (с 13,4 на 1000 населения в 1990 г. до 8,7 в 2000 г.), но и заметное ухудшение характеристик родившихся, обусловленное целым спектром причин. Во-первых, основную часть родившихся составляют первенцы - доля родившихся за 1990-1998 гг. вторыми, третьими и т.д. в общем числе рождений, уменьшилась с 51 до 41% (с 1999 г., как отмечают авторы, данные о распределении родившихся по порядку рождения отсутствуют). Во-вторых, все большая часть детей рождается вне брака: доля их в общем числе родившихся за 1990-2000 гг. возросла в два раза - с 14,6 до 28,0%. В-третьих, увеличивается процент детей, растущих в неполных семьях, что связано с постоянно растущим числом разводов. В-четвертых, для России характерна крайне "молодая" модель рождаемости, в рамках которой до 80% кумулятивного коэффициента суммарной рождаемости реализуется уже к 30 годам; при этом очевидно, что молодые родители недостаточно социально адаптированы, особенно в условиях рынка, когда формирование материальной базы для создания семьи и рождения ребенка осложнено. В-пятых, основным способом регуляции рождаемости в России продолжает оставаться аборт с выраженными негативными последствиями для здоровья женщин и качества потомства. Авторы отмечают как характерный факт, что сокращение рождаемости в России в 90-е годы произошло несмотря на увеличение в структуре населения числа женщин репродуктивного возраста; при этом число родившихся на 1000 женщин репродуктивного возраста (коэффициент фертильности) снизилось в большей степени (на 37,0% с 1991 г. по 1999 г.), чем число родившихся на 1000 населения (на 31,4% за те же годы). Кроме того, в течение 90-х годов наблюдались неблагоприятные изменения возрастного профиля рождаемости в сторону преобладания старших возрастных групп и уменьшение числа детей, рожденных женщинами оптимальной возрастной группы 20-24 года - детей, имеющих максимальный индекс здоровья[1; 3; 6; 8; 9]. Прогрессивно снижался в 90-е годы суммарный коэффициент рождаемости в России (с 1,89 на одну женщину в 1990 г. до 1,17 в 1999 г.).

Специфической чертой снижения рождаемости в России является выраженное падение качества жизни и уровня здоровья наиболее уязвимых контингентов населения - беременных женщин, детей и подростков[2; 3; 5; 7; 9], причем одной из причин ухудшения здоровья населения вообще и указанных контингентов в том числе признается дезинтеграция системы здравоохранения в современных условиях[2; 3; 4; 7; 9]. При этом авторы отмечают, что те же причины, которые обусловили кризисное положение в здравоохранении, препятствуют нормализации ситуации. Отмеченные в 90-х годах в России неблагоприятные тенденции ухудшения здоровья детского населения и снижения уровня жизнеспособности потомства на всех этапах его развития обусловлены, прежде всего, чрезвычайно высоким уровнем патологии беременности и родов[2; 3; 7; 10].

Одним из основных проявлений нарушения репродуктивного здоровья женщин является увеличение частоты невынашивания беременности, определяющего высокий уровень пренатальных потерь (до 27 недель беременности) и таким образом ухудшающих демографические показатели. Так, в 2004 г. число самопроизвольных абортов в России составило 171592, или 11,65% от числа родившихся детей и 4,29 на 1000 женщин фертильного возраста; число абортов по медицинским показаниям - 47928, или 3,26 на 100 родившихся и 1,20 на 1000 женщин фертильного возраста; абортов по социальным показаниям произведено 5801, или соответственно 0,39 на 100 родившихся и 0,145 на 1000 женщин фертильного возраста. В сумме спонтанные и вынужденные аборты ("несостоявшиеся беременности") составили в 2004 г. 15,3 на 100 родившихся, т.е. каждая седьмая беременность не была реализована.

Проведенный анализ данных статистической отчетной формы N 32 ("Отчет о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам") и формы N 13 ("Сведения о прерывании беременности в сроки до 28 недель") по Российской Федерации за 1991-2004 гг. выявил, что за 14 последних лет число родов и абортов в стране, а также их соотношение менялось не линейно.

Изучение динамики репродуктивных и демографических параметров в России в течение 1991-2004 гг. демонстрирует неоднородность анализируемого периода: если до 1999 г. основные показатели, характеризующие воспроизводство населения, отчетливо снижались, что обусловило ухудшение демографической ситуации в стране до критического уровня, то с 2000 г. отмечена некоторая положительная тенденция увеличения, прежде всего, коэффициентов рождаемости и фертильности. Анализ темпа изменения коэффициента фертильности в России выявил, во-первых, максимальное снижение интенсивности деторождения в 1992-1993 гг. (до 88,5-87,9% от предыдущего года), а также в 1999 г. (до 94,6%), четко согласующееся с падением жизненного уровня населения страны в эти годы[3; 5; 8].

С 2000 г. отмечается прирост числа рожденных детей на 1000 женщин репродуктивного возраста, что согласуется с данными об улучшении условий жизни населения, в частности, уменьшении численности населения с денежным доходом ниже прожиточного уровня. Максимальный прирост интенсивности деторождения отмечен в 2002 г. (на 6,4% от уровня предыдущего года), что, однако, исследователи объясняют структурным демографическим фактором (позитивным изменением поло-возрастной структуры населения в сторону увеличения доли женщин детородного возраста, и прежде всего женщин в возрасте 20-29 лет), а также феноменом так называемой "отложенной" (отсроченной) рождаемости[1; 6]. В течение 2003-2004 гг. наблюдалось некоторое снижение темпов роста рождаемости и фертильности в России, что, возможно, подтверждает точку зрения авторов, объяснявших увеличение деторождений в 2002 г. "сдвигом в календаре рождений" и "запоздалой реализацией отложенных в трудные годы рождений" и предсказывающих, что фактор "отложенных рождений" уже в ближайшие годы себя исчерпает[1]. Тем не менее с 2000 г. в России наметились определенные позитивные тенденции изменения репродуктивно-демографических показателей, сопровождающиеся, в том числе, снижением показателей материнской и младенческой смертности. (Негативная динамика общей смертности населения имеет свои объективные причины, анализ которых приведен в соответствующих работах - [9].)

Динамика показателей репродуктивного поведения женщин России в последние годы в определенной мере согласуется с тенденциями снижения темпов роста заболеваемости, обусловливающей физиологические возможности реализации репродуктивной функции женщин. Так, если с 1990 по 1999 гг. среди женщин России отмечен чрезвычайно высокий рост распространенности нарушений менструальной функции (в 3,8 раз - с 126,1 до 480,3 на 100 000 женщин), то за 2000-2003 гг. темпы прироста этой патологии существенно уменьшились и составили лишь 21,1%.

Заболеваемость беременных женщин в России также характеризуется уменьшением темпов роста показателей в течение последних пяти лет (с 1999 до 2004 гг.) в сравнении с катастрофическими темпами роста патологии с 1991 по 1999 гг., когда частота анемии увеличилась в 2,5 раза, гестоза в 1,7 раз, патологии мочеполовой системы в 2,2 раза, а болезней щитовидной железы - в 7,2 раза в течение восьми лет (табл. 1).

Таблица 1

Динамика заболеваемости беременных в России 100 женщин, закончивших беременность из числа наблюдавшихся в женской консультации в 1991-2004 гг.

Наименование	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2000	2001	2002	2003	2004	1999/ 1991 (%)	2004/ 1999 (%)
Анемия бере- менных	16,6	21,6	25,5	29,2	34,4	35,8	37,8	38,6	41,3	43,9	42,7	42,8	41,8	41,7	248,8	101,1
Гестоз бере- менных	11,1	12,0	13,1	14,4	14,9	15,9	16,9	17,6	19,4	21,4	21,2	21,6	21,6	21,5	174,8	111,0
В том числе эклампсия, преэклампсия	0,19	0,22	0,3	0,31	0,33	0,43	0,56	0,56	2,62	2,3	2,09	2,04	2,7	2,1	1378,9	80,7
Болезни щито- видной железы	0,99	1,38	1,98	2,47	3,12	3,74	4,68	6,11	7,12	8,42	9	9,06	8,73	8,41	719,2	118,1
Болезни систе- мы кровообра- щения	5,5	6,1	6,7	7,5	7,7	8,7	9,4	10	9,4	10,2	9,8	10,2	14,0	10,4	170,9	110,2
Патология мо- чеполовой сис- темы	8,0	9,4	10,8	12,3	12,9	13,8	14,6	15,4	17,5	18,6	18,6	19,4	19,9	20,3	218,6	116,2
Сахарный диа- бет	0,11	0,11	0,15	0,12	0,11	0,13	0,12	0,12	0,13	0,12	0,14	0,12	0,16	0,15	114,3	122,3
Число заболев- ших беременных	-	-	-	-	-	-	-	-	78,7	79,1	77,8	77,2	77,8	77,8	-	98,9

Исключением является лишь сахарный диабет, частота которого среди беременных имеет тенденцию к увеличению, в том числе и в течение последних лет, что, возможно, связано с увеличением возраста рожающих женщин, закономерно сопровождающимся ростом экстрагенитальной патологии.

(Показатель частоты эклампсии и преэклампсии обусловлен в большей степени меняющимися в разные годы и различными по территориям диагностическими критериями оценки данной патологии, чем истинной ее частоты: региональный разброс показателя составил в 2004 г. 360 раз! - от 0,03 на 100 беременных в Республике Калмыкии до 10,8 в Мурманской области; по Федеральным округам колебания данного параметра также недопустимо высоки - 41,5 раз - от 0,12% в Южном ФО до 4,98 в Северо-Западном).

Особого внимания заслуживает наметившаяся в 2000-х годах тенденция к снижению темпов роста анемии беременных - с 43,9% в 2000 г (максимальное значение показателя в течение всего временного ряда) до 41,7% в 2004 г. (табл. 1). Следовательно, можно говорить об относительной стабилизации показателя - хотя и на чрезвычайно высоком уровне. Учитывая высокую значимость данной патологии как для матери, так и для ребенка, проблема анемии, оставаясь одной из наиболее актуальных в стране, является своеобразным "маркером" уровня здоровья женщины и плода[3; 7; 10]. Роль этой нозологической формы патологии гестационного процесса возрастает в связи с особой социальной значимостью ее как интегрального критерия социального неблагополучия населения: частота анемии беременных (выявляемой к тому же объективным лабораторным методом) - наряду с показателем материнской смертности и числом родившихся с низкой массой тела - предложена Всемирной Организацией Здравоохранения для оценки социального статуса населения страны, и с 2003 г. эти показатели регистрируются, в том числе, в отечественном справочнике Федеральной Службы Государственной статистики "Социальное положение и уровень жизни населения России (официальное издание" (2004) - в разделе "Состояние здоровья и медицинское обслуживание населения"[8] (с. 354).

Качественные показатели здоровья родившихся в России детей в течение последних 14 лет также менялись неодинаково. В течение 90-х годов среди родившихся возросло число недоношенных (с 5,55 на 100 родившихся живыми в 1991 г. до 6,30 в 1999 г.), а также "маловесных" детей менее 2500 г (с 5,51 до 6,36% за те же годы). При этом особый интерес представляет сопоставление их уровня в динамике: если до 1998 г. число недоношенных превышало маловесных, то с 1999 г. отмечено численное преобладание маловесных детей над недоношенными. Поскольку масса тела при рождении является интегральным показателем "качества внутриутробной жизни", увеличение числа "маловесных" детей в 90-е годы объективно подтверждает социальное неблагополучие в России тех лет.

На протяжении последних пяти лет среди родившихся в стране детей отмечается снижение уровня недоношенности (с 6,30 в 1999 г. до 5,59% в 2004 г.) и уменьшение числа новорожденных низкой массы тела (с 6,36 до 5,87 на 100 родившихся за те же годы), что характеризует позитивные тенденции в качестве здоровья рождающегося поколения. Характерно отставание темпов нормализации структуры родившихся по массе тела в сравнении с темпом снижения недоношенности, что свидетельствует о большей устойчивости (инерционности) массы тела рождающихся детей и значимости этого параметра в оценке репродуктивного благополучия популяции. В сохранении большего числа "маловесных", по-видимому, имеет значение фактор ухудшения репродуктивного здоровья сегодняшних родителей, подростковый возраст которых пришелся на неблагоприятные 90-е годы.

Таким образом, проведенный на популяционном уровне статистический мониторинг здоровья родившихся в России детей также позволяет оценить пережитый период в 1991-2004 гг. как уникальный исторический этап падения репродуктивного потенциала страны в 90-е годы с последующей тенденцией к нормализации ситуации в воспроизводстве населения в течение 2000-х годов.

Устойчивое снижение показателей младенческой, перинатальной и материнской смертности в России (табл. 2) подтверждают это положение.

Таблица 2

Динамика основных репродуктивных показателей в России в 1991-2004 гг.

Наименование	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999	2001	2001	2002	2003	2004
Число родов (ф. 32)	1755486	1560695	1391240	1390565	1345041	1277877	1239059	1263629	1199283	1247417	1296362	1377980	1436543	1460569
Родилось живыми (ф. 32)	1752745	1559095	1390981	1389619	1344137	1276694	1237636	1262837	1198631	1247490	1297176	1379557	1438584	1463429
Родилось живыми недоношенными (ф. 32)	97358	90740	85319	86475	81721	78371	76584	77304	75558	74098	75449	79441	81113	81830
Родилось детей массой тела 1000-2499 г (ф. 32)	96708	89010	81766	82794	79800	75361	74168	76251	76472	76462	79374	82623	85120	86021
Родилось мерт- выми (ф. 32)	15558	13269	11159	11040	10244	10146	10059	9601	8854	8496	8778	8996	8935	8714
Число абортов медицинских С учетом мини- абортов (ф. 13)	3108230	2863156	2598512	2438699	2210874	2104574	1958662	1847749	1707470	1615138	1522133	1445281	1349652	1301103
Криминальные аборты (ф. 13)	13642	10157	7849	7708	5263	4900	4788	4537	4152	2639	2440	1838	2395	1476
Неуточненные аборты (ф. 13)	115430	113123	100931	94357	95987	96044	94784	93471	87237	83938	82332	79559	79856	76591
Самопроизволь- ные аборты (ф. 13)	232131	206265	194898	194269	186277	179659	173193	171601	170490	173905	167291	174282	170532	171592
Аборты по меди- цинским показа- ниям (ф. 13)	56471	47304	40900	42794	44923	45986	46458	48558	43884	42232	41109	41234	43862	47928
Аборты по социальным показаниям (ф. 13)*(2)		25713	34845	30276	31510	38035	43063	44250	46469	43687	41646	40072	30674	5801
Число абортов на 100 родив- шихся	199,3	203,7	208,4	197	190,1	191,9	186	173,7	170,6	156,2	142,2	128,3	115,9	96,8
Число абортов на 1000 женщин фертильного во- зраста	98	90,3	81,9	75,8	67,6	64,7	60,3	57,3	53,1	50,5	47,7	45,8	42,9	40,5
Пренатальные потери до 28 нед беременнос- ти	288602	279282	270643	267339	262710	263680	262714	264409	260843	259824	250046	255588	245068	225321
Число мертво- рожденных (бо- лее 1000 г)	15558	13269	11147	11040	10244	10163	10059	9601	8854	8496	8778	8996	8935	8713
Число умерших в возрасте 0-6 дней*(1)	15979	14255	13332	13058	11587	10633	9922	9667	8557	8310	8185	7987	7643	7279
Число умерших в возрасте 7-27 дней*(1)	3808	3687	3358	3554	3399	3485	3297	3329	3306	3179	3257	3386	2450	2945
Число умерших новорожденных в возрасте 0-27 дней*(1)	19787	17942	16690	16612	14986	14118	13219	12996	11863	11489	11532	11373	10906	10385
Число умерших в 28-365 дней*(1)	12705	11266	11256	9529	9854	8707	8516	8101	8868	7797	7572	7034	7042	6954
Число умерших детей до го- да*(1)	32492	29208	27946	26141	24840	22825	21735	21097	20731	19286	19104	18407	17948	17339
Младенческая смертность На 1000 родив- шихся живы- ми*(1)	17,8	18,0	19,9	18,6	18,1	17,4	17,2	16,5	16,9	15,3	14,7	13,3	12,4	11,6
Перинатальная смертность на 1000 родившихся живыми и мерт- выми*(1)	17,5	17,2	17,4	17,0	15,8	15,9	15,8	15,0	14,2	13,2	12,8	12,08	11,27	10,6
Материнская смертность на 100000 живорож- денных*(1)	52,4	50,8	51,6	52,3	53,3	48,9	50,2	44,0	44,2	39,7	36,5	33,6	31,9	23,4
*(1) Данные статистических справочников "Смертность населения Российской Федерации" (сумма чисел умерших по строкам может не совпадать с итогом за счет умерших детей неустановленного возраста примечание в справочнике). *(2) Данные об абортах по социальным показаниям в 1991 г. отсутствуют.

При анализе общей репродуктивно-демографической ситуации в стране представляет интерес сопоставление данных о числе родившихся детей и "нереализованных" беременностей, уровень и структура которых (наряду с живорожденными детьми) характеризует общий репродуктивный потенциал населения страны и определяет роль параметров перинатальной демографии в воспроизводстве.

Проведенный статистический мониторинг числа родов и абортов, а также их соотношения выявил, что за 14 анализируемых лет показатели менялись не линейно. В таблице 2 представлены данные о числе родов, абортов, "несостоявшихся" беременностей - закончившихся самопроизвольным абортом или вынужденным прерыванием (по медицинским и социальным показаниям), а также репродуктивных потерях - мертворожденных и умерших детях.

Учитывая неоднородность анализируемого 14-летнего периода по приведенным репродуктивным показателям, мы проанализировали среднегодовые показатели за два этапа - 1991-1999 гг. и 2000-2004 гг. (табл. 3).

Таблица 3

Среднегодовые значения некоторых репродуктивно-демографических показателей в России за (1991-1999 гг.) и (2000-2004 гг.)

	Среднегодовой по- казатель за 1991-1999 гг.	Среднегодовой показатель за 2000-2004 гг.
Коэффициент фертильности (число родившихся на 1000 женщин фертильного возраста)	41,3	35,0
Число абортов на 1000 женщин фертильного возраста	72,31	37,38
Число абортов на 100 родившихся	190,54	108,52
Доля медицинского легального аборта от всех абортов (%)	85,55	81,40
Медицинский легальный аборт на 1000 женщин фертильного возраста	61,79	36,87
Медицинский легальный аборт на 100 родившихся	165,30	106,17
Криминальные аборты на 1000 женщин фертильного возраста	0,19	0,06
Неуточненные аборты на 1000 женщин фертильного возраста	2,63	2,05
Сумма искусственных абортов (медицинские легальные + криминальные + неуточненные) % от числа всех абортов	89,53	86,06
Все искусственные аборты (медицинские легальные + криминальные + неуточненные) на 1000 женщин фертильного возраста	64,61	38,97
Все искусственные аборты (медицинские легальные + криминальные + неуточненные) на 100 родившихся	172,94	112,22
Сумма вынужденных абортов (самопроизвольные аборты + аборты по медицинским + по социальным показаниям) % от числа всех абортов	10,47	13,94
Самопроизвольные аборты % от числа всех абортов (без мини-абортов)	9,53	12,24
Самопроизвольные аборты % от числа всех абортов (с мини-абортами)	7,14	9,70
Самопроизвольные аборты на 1000 женщин фертильного возраста	5,05	4,37
Самопроизвольные аборты на 100 родившихся	13,69	12,53
Аборты по медицинским показаниям на 1000 женщин фертильного возраста	1,23	1,10
Аборты по медицинским показаниям на 100 родившихся	3,36	3,15
Аборты по социальным показаниям на 1000 женщин фертильного возраста	0,97	0,83
Аборты по социальным показаниям на 100 родившихся	2,79	2,41
Самопроизвольные аборты + аборты по медицинским + по социальным показаниям (пренатальные потери) - среднегодовое значение - абс.	268914	247169
Сумма пренатальных потерь (самопроизвольные аборты + аборты по медицинским + по социальным показаниям) % от числа всех абортов	10,50	13,94
Самопроизвольные аборты + аборты по медицинским + посоциальным показаниям на 1000 женщин фертильного возраста	7,03	6,30
Самопроизвольные аборты + аборты по медицинским + по социальным показаниям на 100 родившихся	19,93	18,10
Число мертворожденных + самопроизвольных абортов на 1000 женщин фертильного возраста	5,35	4,59
Число мертворожденных + самопроизвольных абортов на 100 родившихся	14,48	13,17
Число всех вынужденых репродуктивных потерь (мертворожденные + спонтанные аборты + аборты по медицинским. + по социальным показаниям) на 1000 женщин фертильного возраста	7,31	6,52
Число всех вынужденых репродуктивных потерь (мертворожденные + спонтанные аборты + аборты по медицинским. + по социальным показаниям) на 100 живорожденных	20,88	18,86

Среднегодовые значения коэффициента фертильности (числа родившихся на 1000 женщин детородного возраста) снизился в динамике с 41,3 в 1991-1999 гг. до 35,0 за 2000-2004 гг. Очевидно, что позитивные тенденции последних лет не преодолели существенного снижения показателя в течение 90-х годов. Тем не менее, в структуре всех беременностей у женщин России прогрессивно возрастает число родов (с 31,8% - минимальный показатель - в 1993 г. до 47,7% в 2004). Впрочем, столь позитивная динамика исхода беременностей обусловлена не только увеличением числа родов, но и уменьшением распространенности абортов в России.

Наиболее отчетливая положительная тенденция к снижению числа абортов (с 72,3 на 1000 женщин фертильного возраста по среднегодовому показателю за 1991-1999 гг. до 37,4 за 2000-2004 гг. и с 190,5 на 100 родившихся до 108,5 за те же временные отрезки) сопровождалась, однако, неблагоприятным изменением их структуры - в сторону увеличения доли самопроизвольных прерываний беременности (с 9,53% до 12,24% от числа абортов без учета мини-абортов и с 7,14% до 9,70% от числа всех прерываний беременности с учетом мини-абортов). Это обусловлено, прежде всего, уменьшением числа артифициальных легальных абортов в России. В то же время благоприятным фактом является уменьшение показателя самопроизвольного прерывания беременности на 1000 женщин репродуктивного возраста (с 5,05 до 4,37) и на 100 родившихся детей (с 13,8 до 12,6) за анализируемые временные периоды.

Уменьшилось в динамике и число абортов по медицинским показаниям (с 1,23 на 1000 женщин фертильного возраста в 1991-1999 гг. до 1,10 в среднем в 2000-2004 гг. и с 3,36 до 3,15 на 100 родившихся за те же годы). Снижение числа абортов по социальным показаниям (с 0,97 на 1000 женщин фертильного возраста по среднегодовому показателю в 1992-1999 гг. до 0,83 в 2000-2004 гг.), как известно, было обусловлено сокращением перечня социальных показаний к прерыванию беременности, в результате чего число этих абортов в 2004 г. резко снизилось с 0,78 в 2003 г. до 0,15 в 2004 г. - в пять раз за один год!

Число криминальных абортов уменьшилось в стране наиболее существенно - более чем в три раза в 2000-2004 гг. в сравнении с 1991-1999 гг. (соответственно с 0,19 до 0,06 на 1000 женщин репродуктивного возраста), что связано как с более широким и эффективным применением контрацепции, так и с увеличением доступности легального медицинского аборта.

Для оценки репродуктивно-демографической ситуации в России представляет интерес динамика всех спонтанных и "вынужденных" прерываний беременности (по медицинским и социальным показаниям), сумма которых количественно отражает степень репродуктивного нездоровья и невозможность реализации репродуктивной функции женщин (по комплексу причин медицинского и социального характера), и характеризует уровень пренатальных репродуктивных потерь (рис. 1).

Как видно из представленных данных, если до 1999 г. происходил рост числа спонтанных и вынужденных прерываний беременности, то с 2000 г. отмечается уменьшение пренатальных потерь за счет снижения всех составляющих, в основном вынужденных абортов. Рисунок наглядно демонстрирует "перелом" ситуации с репродуктивными потерями в 1999 г.

В сумме с числом родившихся мертвыми общие пренатальные потери, составившие по среднегодовому показателю за 1991-1999 гг. 20,9 на 100 родившихся, снизились в течение последних пяти лет (2000-2004 гг.) до 18,9.

Таким образом, проведенный анализ динамики репродуктивно-демографических параметров в современной России свидетельствует о существенной неоднородности прошедшего периода перестройки. Так, если до 1999 г. показатели репродуктивного поведения и здоровья женщин России прогрессивно ухудшались, о чем свидетельствует снижение коэффициента фертильности, нарастание числа пренатальных потерь (спонтанных и "вынужденных" прерываний беременности), то с 2000 г. отмечено улучшение ситуации как с точки зрения репродуктивного поведения женщин (рост интенсивности деторождения), так и в плане репродуктивного здоровья женщин (уменьшение суммы пренатальных потерь на 100 родившихся).

Как отмечено ранее, динамика показателей здоровья родившихся детей также представляется двухфазной: если в течение 90-х годов существенно возрос показатель недоношенности (на 13,5% с 1990 г. по 1999 г.) и числа "маловесных" детей массой тела менее 2500 г (на 15,4% за те же годы), то в течение 2000-х годов отмечено снижение недоношенности на 11,3% с 1999 г. по 2004 г. и числа родившихся низкой массы тела - на 7,7% за те же годы. Это характеризует наметившиеся положительные тенденции в качестве здоровья рождающегося поколения в течение последних пяти лет.

Оценивая динамику процесса воспроизводства населения России по перинатальным и репродуктивным параметрам в целом, следует отметить взаимосвязь и взаимозависимость количественных и качественных материнских и перинатальных показателей. В течение 90-х годов на этапе снижения рождаемости в России отмечалось выраженное ухудшение качественных параметров воспроизводства населения (существенный рост заболеваемости всех групп населения, значительное снижение уровня репродуктивного здоровья, ухудшение здоровья воспроизводимого потомства на уровне популяции).

Представляется чрезвычайно важным, что наиболее выраженное ухудшение показателей здоровья родившихся детей - рост числа недоношенных и "маловесных" - происходило в годы максимального снижения рождаемости (рис. 2).

Как видно на рисунке, наихудшие перинатальные и репродуктивно-демографические показатели отмечены в 1999 г., когда максимальный показатель числа маловесных (6,36 на 100 живорожденных) и недоношенных (6,30%) сопровождался минимальным коэффициентом фертильности (30,7 рожденных детей на 1000 женщин репродуктивного возраста). Отрицательный коэффициент корреляции между уровнем рождаемости и недонашиваемости (r = -0,85) является объективным подтверждением взаимозависимости количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, детерминируемых едиными социально-экономическими факторами в стране.

Связь коэффициента фертильности с числом родившихся детей низкой массы тела - менее 2500 г - еще более выраженная (r = -0,89), т.е. в годы минимальной рождаемости в еще большей степени возрастало число "маловесных" детей. Это означает, что те же факторы, которые привели к снижению рождаемости, обусловили ухудшение качества здоровья родившихся. Следовательно, изменение репродуктивного поведения женщин в 90-х годах (снижение интенсивности деторождения) сопровождалось ухудшением их репродуктивного здоровья - нарушением способности к вынашиванию беременности и снижением трофической функции материнского организма в отношении внутриутробного плода. Связь показателей репродуктивного поведения с уровнем репродуктивного здоровья вполне закономерна, поскольку обе эти категории обусловлены уровнем социального благополучия популяции - качеством жизни населения и, прежде всего, питания женщины, а также психоэмоционального статуса семьи.

Отмечая позитивные тенденции изменения репродуктивно-демографических показателей в России в течение последних лет (в 2000-ые годы нашего века), необходимо, однако, отметить, что и в 2004 г. сохраняются отмеченные в 90-х годах неблагоприятные изменения показателей перинатальной демографии - такие, как превышение исходного уровня акушерской и неонатальной патологии, недоношенности, доли маловесных детей среди родившихся, высокая заболеваемость новорожденных. Это, во-первых, предопределяет снижение репродуктивного потенциала в последующие годы и высокий уровень заболеваемости детей в России, во-вторых, с позиций современной концепции общественного здравоохранения - перехода от системы лечения заболеваний к системе охраны потенциала здоровья[11] - диктует необходимость оптимизации организационных форм перинатальной помощи, и прежде всего совершенствования неонатальной службы в акушерских стационарах - по принципу превентивной неонатальной помощи (с учетом сохраняющегося высокого уровня патологии беременных и новорожденных, увеличения факторов риска развития перинатальной заболеваемости).

Наконец, наблюдавшийся в 90-е годы высокий уровень перинатальной патологии не мог не отразиться на состоянии здоровья сегодняшних детей, поскольку известно, что истоки многих заболеваний не только детского, но и взрослого населения лежат в перинатальном периоде; перинатальная патология в значительной степени обусловливает уровень и структуру детской инвалидности. Это связано с влиянием антенатальных повреждающих факторов, которые в свою очередь обусловлены увеличением в 90-е неблагоприятные годы патологии беременных женщин вследствие снижения качества жизни населения страны. В течение последних лет заболеваемость детей 0-14 лет не только не снижается, но довольно устойчиво нарастает почти по всем классам заболеваний, за исключением инфекционных и паразитарных[2; 4], причем наиболее неблагоприятным является нарастание хронической патологии, увеличение уровня инвалидности, снижение показателей физического развития, нарушение полового созревания[2].

Подобная динамика заболеваемости детей в возрасте 0-14 лет, т.е. рожденных в наиболее неблагополучные 90-е годы, является в определенной степени закономерной, учитывая чрезвычайно высокий уровень перинатальной патологии у родившихся в 90-х годах. Согласно результатам диспансеризации детей 0-14 лет в 2002 г., лишь 32,1% детей признано здоровыми, что подтверждает неблагополучие перинатального здоровья популяции детей, рожденных в течение предшествующего 14-летнего периода. В "Государственном докладе о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 г." отмечается, что за последние пять лет общая заболеваемость детей возросла на 19,5%. Снижение качества здоровья этих детей усугубляет весьма пессимистичную перспективу сохранения генофонда нашей нации и диктует необходимость повышения качества медицинской помощи детям.

Таким образом, демографический кризис в России на рубеже тысячелетий, явившийся результатом социальных, экономических и политических потрясений, характеризуется сохраняющейся с 1992 г. устойчивой депопуляцией. В то же время исследование репродуктивных показателей в России в течение 14 лет (с 1991 г. по 2004 г.) позволило выявить неоднородность анализируемого временного периода и неравнозначность изменений параметров воспроизводства населения и показателей здоровья родившихся в эти годы детей.

Выявлено две фазы переходного периода: если до 1999 г. показатели репродуктивного поведения и здоровья женщин России прогрессивно ухудшались, о чем свидетельствует снижение коэффициента фертильности, нарастание числа пренатальных потерь (спонтанных и "вынужденных" прерываний беременности), то с 2000 г. отмечено улучшение ситуации как с точки зрения репродуктивного поведения женщин (рост числа деторождений), так и в плане репродуктивного здоровья женщин (уменьшение суммы пренатальных потерь на 100 родившихся).

Результаты статистического мониторинга здоровья родившихся в России детей в течение 1991-2004 гг. также позволяют характеризовать переходный период как неоднородный, сопровождавшийся двухфазной динамикой: если до 1999 г. наблюдалось отчетливое ухудшение параметров здоровья новорожденных (рост числа недоношенных и детей малой массы тела при рождении), то в течение последних пяти лет (2000-2004 гг.) отмечена тенденция улучшения репродуктивных показателей и параметров перинатальной демографии.

Важной закономерностью переходного периода в России является сопряженность показателей здоровья рождающегося потомства и репродуктивного поведения женщин: в годы максимального снижения рождаемости наблюдалось наиболее выраженное ухудшение показателей здоровья родившихся детей - увеличение показателя недоношенности и числа маловесных детей. По мере роста интенсивности деторождения в 2000-е годы отмечено снижение числа недоношенных и маловесных детей.

Выявленная закономерность является объективным подтверждением взаимозависимости количественных и качественных характеристик репродуктивного процесса, определяемых едиными социально-экономическими факторами: те же факторы, которые вызвали снижение рождаемости в России, обусловили ухудшение качества здоровья родившихся детей.

Литература

1. Архангельский В.Н., Елизаров В.В., Зверева Н.В., Ионцев В.А., Калабихина И.Е. Демографический фактор в социально-экономическом развитии региона (на примере Пермской области). - М., 2004. - 255 с.

2. Баранов А.А., Щеплягина Л.А., Ильин А.Г., Кучма В.Р. // Росс. педиатр. журнал. - 2005. - N 2. - С 4-8.

3. Величковский Б.Т. Реформы и здоровье населения (пути преодоления негативных последствий). - М., 2001. - 36 с.

4. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2004 г. - М., 2005. - 93 с.

5. Римашевская Н.М. Социальный вектор развития России // Народонаселение. - 2004. - N 1. - С. 5-21.

6. Захаров С. Растет ли российская рождаемость? // Ж. Планирование семьи. - 2004. - N 1. - С. 11-14,

7. Здоровье детей России. Союз педиатров России. Под ред. Баранова А.А. М., 1999. - 273 с.

8. Социальное положение и уровень жизни населения России (официальное издание). - М., 2004. - С. 354.

9. Стародубов В. И., Михайлова Ю В., Иванова А.Е. Здоровье населения России в социальном контексте. 90-х годов: проблемв и перспективы. - М., 2003. - 288 с.

10. Суханова Л.П. Количественные перинатальные показатели в оценке репродуктивного потенциала России на рубеже веков // Менеджер здравоохранения. - 2004. - N 9. - С. 49-55.

11. Тульчинский Т.Х., Варавикова Е.А. Новое общественное здравоохранение. Введение в современную науку. Иерусалим, 1999. - 1028 с.

Л.П. Суханова,

ФГУ ЦНИИОИЗ Росздрава, г. Москва

"Менеджер здравоохранения", N 3, март 2006 г.